患者基本情况:
姓名:李某某
性别:女
出生日期:1977-06-08
身高:155cm
体重:55kg
入院日期:2024-09-23 16:23
住ICU日期:2024-09-10 16:23
出ICU日期:2024-10-21 16:23
出院日期:2024-10-29
主诉:
因左乳癌术后4年,骨、肝转移解救化疗后7月。
现病史:
因左乳癌术后4年,骨、肝转移解救化疗后7月。患者目前有右侧髋部疼痛,无咳嗽、咳痰,无胸闷、气促,无发热等不适,食欲欠佳,进食量一般,大便秘结难解,尿潴留,留置导尿中,睡眠良,体重无明显变化
既往史:
既往体质尚可,有新冠疫苗接种史,无新冠病毒感染病史,无输血史、无手术及外伤史,无药物及食物过敏史。
入ICU情况:
入ICU体格检查:体温:36.5℃
脉搏:100次/min
呼吸:19次/分
血压:104/62mmHg
入ICU诊断:肺部感染,呼吸衰竭,左乳腺恶性肿瘤术后
诊疗经过:
1.按重症医学科常规护理,持续心电监护,流汁饮食;
2.完善血常规,凝血七项,血气分析,肝肾功能,血栓弹力图,降钙素原,胸腹部彩超,心脏彩超等;
3.限制性补液,维持电解质平衡,血必静抑制炎症,营养支持等对症治疗;
医嘱单:
血必净用药前24h生命体征::
1.体温(°C):36.5
2.心率(次/分):75
3.呼吸(次/分):20
4.收缩压(mmHg):120
5.舒张压(mmHg):80
血必净用药前24h器官功能及实验室检查指标:
1.格拉斯哥总分GCS:8
2.氧合指数(mmHg):400
3.血氧饱和度(%):99
4.白细胞计数(10⁹/L):6.45
5.中性粒细胞百分比(%):81.1
6.C反应蛋白:0mg/L
7.IL-6(pg/mL):0
8.PCT(ng/mL):0
9.血小板(10⁹/L):64
10.总胆红素(μmol/L):8.9
11.血肌酐(μmol/L):119.1
12.尿素氮(mmol/L):8.04
13.尿量(mL/天):600
14.血乳酸(mmol/L):1.16
血必净停药后24h生命体征:
1.体温(°C):36.3
2.心率(次/分):91
3.呼吸(次/分):20
4.收缩压(mmHg):120
5.舒张压(mmHg):75
血必净停药后24h器官功能及实验室检查指标:
1.格拉斯哥总分GCS:8
2.氧合指数(mmHg):400
3.血氧饱和度(%):97
4.白细胞计数(10⁹/L):6.45
5.中性粒细胞百分比(%):81.1
6.C反应蛋白:0mg/L
7.IL-6(pg/mL):0
8.PCT(ng/mL):00
9.血小板(10⁹/L):64
10.总胆红素(μmol/L):9.4
11.血肌酐(μmol/L):97.5
12.尿素氮(mmol/L):10.22
13.尿量(mL/天):800
14.血乳酸(mmol/L):1.16
转科/出院情况:
目前患者无发热,生命体征平稳,精神饮食可,大便次数偏多,经乳外三病区医生看过病人后建议转入乳外三病区继续诊治,将结果告知患者及家属,患者及家属已知情并理解,同意转科治疗。于2024年10月21日 10:00转入乳外三病区继续治疗。
转科/出院诊断:
临床结局:生存
诊断结果:肺部感染||呼吸衰竭||左乳腺恶性肿瘤术后
治疗体会:
转入科内给予血必静抑制炎症风暴,有效降低各项炎症指标,防止患者病情加重,加速患者转归
发起讨论:
什么样的患者不能使用血必静?