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 84     411  1628天前
admin1
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继续医学教育版块操作攻略
敲黑板 务必保证个人信息（平台注册姓名、性别、身份证号、工作单位）准确，证书获取信息会从平台注册信息中直接调取，为避免证书无效，故请大家确保平台个人信息无误！Q1如何订阅课程 第一步，进入重症论坛，找到“继续医学教育”版块；第二步，进入“继续医学教育”版块后，找到“课程中心”点击进入，通过积分兑换进行课程订阅；Q2如何进行课程学习 第一步：可直接从“课程中心“点击已订阅课程进行学习，或从下方“我的学习“进入课程进行学习；第二步，从“我的学习“进入已订阅课程，可查看每门课程的时长，完成课程学习并通过考核后，可积累对应的学习时长；视频课程学习，在开始播放后，可通过点击视频上方的“继续播放”回到上一次视频观看的位置。第三步，有效学习时长达到获取证书的标准，即可申请获得国家承认的继续医学教育学分证书；Q3如何查看已获取的证书可从“帮助中心“进入，点击”学分查询“通过给出的网址登录到“继续医学教育平台”，完善个人信息后查看已经成功获取的学分证书，在查看学分证书的时候需要填写身份证信息，请您务必填写正确。会员 遇到其他问题怎么办？别慌，下面为您解答大家谈重症 如遇问题，可点击“帮助中心”，按问题类别进行查询。进入“继续医学教育版块”后，首先关注“通知公告”内容，证书样版提供您所在单位的科教人员，经确认您所在省份的科教管理系统无法手工录入此证书，但已兑换课程时，您可通过邮箱（dajiatanzhongzheng@163.com）反馈联系平台，申请办理课程积分退还。如：学分课程退积分申请（标题）；标注docid，省/市，医院，姓名。说明证书不能使用的具体原因（正文）。进行邮件反馈。
 78     0  1652天前
曹粟满
18
曹粟满
脓毒症管理的当代标准
一、脓毒症休克核心定义与流行病学定义：脓毒症是感染引发的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，脓毒症休克为其严重类型，需同时满足：液体复苏后仍持续低血压血清乳酸＞2 mmol/L需静脉输注血管加压药维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg流行病学数据：全球年脓毒症发病约4900 万例，其中脓毒症相关死亡约1100 万例（多数为脓毒症休克患者）幸存者中，超 3800 万存在中重度功能障碍，包括身体残疾、认知损伤、心理障碍，且初始诊断后 12 个月内再住院率高二、脓毒症休克的识别策略1.识别难点：临床症状非特异性且异质，易漏诊或延迟诊断；过度诊断可能导致抗生素滥用及延误其他休克病因治疗。2.常用评估工具：工具名称核心用途优缺点NEWS（国家早期预警评分）识别脓毒症及不良结局高风险患者敏感性和特异性组合最佳，尤其适用于急诊科qSOFA（快速序贯器官衰竭评分）脓毒症筛查敏感性不足，不适用于单独筛查SOFA（序贯器官衰竭评分）评估器官功能障碍程度较全面，但计算复杂，依赖实验室指标SIRS（全身炎症反应综合征标准）炎症状态评估特异性低，易过度识别3.系统层面改进措施：标准化协议（如《拯救脓毒症运动》指南）、目标教育项目、脓毒症代码（四支柱：早期检测、多学科协作、持续教育、快速响应）、电子健康记录（EHR）自动警报系统。三、血流动力学复苏与治疗管理（一）液体治疗液体类型选择：首选平衡晶体液（如乳酸林格氏液），优于等渗盐水；一项纳入 34685 例患者的荟萃分析显示，平衡晶体液降低新启动肾替代治疗风险的概率为 97.5%。避免羟乙基淀粉：与死亡率升高及肾替代治疗需求增加相关。白蛋白：争议性使用，仅建议在输注大量晶体液后考虑；肝硬化、低白蛋白血症或需大量晶体液的患者可个体化使用，其最佳浓度（4% vs 20%）尚未明确。液体剂量：初始阶段（无血流动力学监测时）：推荐给予20-35 ml/kg平衡晶体液，常规不超过 30 ml/kg，需结合患者合并症（如心衰、肾病）及临床反应调整。风险提示：过量液体蓄积与不良结局相关，低资源地区高容量液体策略可能增加死亡率；初始复苏后，不推荐系统性限制或宽松液体策略，需基于液体反应性评估个体化给药。（二）血管加压药与正性肌力药使用血管加压药：一线药物：去甲肾上腺素，可先经外周静脉短期给药（需密切监测穿刺部位），推荐以去甲肾上腺素碱基作为统一报告标准（避免不同制剂差异）。剂量相关风险：去甲肾上腺素剂量＞0.5 μg/kg/min时，住院死亡率升高（因果关系未完全明确）。二线及后续药物：血管加压素：去甲肾上腺素剂量达 0.25-0.5 μg/kg/min 仍未达标时使用，早期（休克发作 4 小时内、去甲肾上腺素＜0.25 μg/kg/min 时）使用可能改善生存；日剂量范围 0.01-0.04 u/min。血管紧张素 II：2017 年获批，适用于肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统严重障碍患者，可升高血压，但对患者结局影响不明确。正性肌力药：适用场景：液体复苏和血管加压药维持血压后仍存在组织低灌注（如持续发绀、毛细血管再充盈时间延长、乳酸升高）且合并心功能障碍者。首选药物：多巴酚丁胺，但可能引发心动过速和血管扩张；若存在心律失常，可考虑其他药物。其他选项：左西孟旦（钙增敏剂，理论适用于 β₁受体下调者，但大型试验未显示结局获益）、米力农（磷酸二酯酶抑制剂，未在脓毒症休克中开展临床试验）；肾上腺素为替代选项，但可能导致乳酸酸中毒和内脏低灌注。（三）抗生素治疗与感染源控制抗生素治疗原则：启动时机：确诊脓毒症休克后需尽早启动（延迟启动与死亡率升高相关）。初始选择：基于患者临床表型（感染部位）、合并症及当地 / 区域病原体耐药模式，覆盖最可能的病原体。剂量优化：需考虑增强型肾脏清除（ICU 患者常见，易导致剂量不足），β- 内酰胺类抗生素延长输注可降低死亡率；建议结合治疗药物监测（TDM）调整剂量。疗程调整：对治疗响应良好、无免疫抑制、无多重耐药菌感染的患者，疗程可缩短至5-7 天；深部感染或感染源控制不完全者需延长。感染源控制：核心措施：移除感染性异物（如中心静脉导管）、引流局限性感染灶（如腹腔脓肿）、清创坏死组织（如坏死性筋膜炎）、修复消化道穿孔。实施原则：尽早完成，优先选择微创方式（如超声 / CT 引导下引流）；低资源地区可优先使用超声引导以提高可及性。（四）皮质类固醇的应用适用场景：去甲肾上腺素剂量≥0.25 μg/kg/min仍无法维持血压时考虑使用。药物选择与证据：单独使用氢化可的松（200mg / 天）：无明确死亡率获益。氢化可的松（200mg / 天静脉）联合氟氢可的松（50μg / 天口服）：在社区获得性肺炎相关脓毒症休克患者中显示死亡率降低（APROCCHSS 试验亚组分析）。注意事项：治疗效果存在异质性，基于转录组、内分泌或细胞因子特征的亚型可能更易获益；需关注长期使用的副作用（如高血糖、感染风险增加）。四、监测与复苏目标核心监测指标：毛细血管再充盈时间（CRT）：廉价且易获取，推荐作为复苏目标，需经培训标准化评估以提高可靠性。乳酸：传统认为反映无氧代谢，但受肾上腺素刺激及清除率影响；动态趋势（如 6 小时内下降≥20%）有预后价值，不建议作为单独复苏目标。中心静脉氧饱和度（ScvO₂）与静脉 - 动脉二氧化碳分压间隙（PCO₂间隙）：ScvO₂＜70% 或 PCO₂间隙升高提示心输出量不足，需进一步优化血流动力学。血流动力学监测工具：有创动脉压监测：首选监测方式，可提供连续血压数据及快速采血，尤其适用于血流动力学不稳定者；一项试验显示，延迟有创动脉置管与早期置管非劣效（排除严重休克 / 无法无创测压者）。心输出量监测：初始治疗无反应者需评估，选项包括超声心动图（一线，快速评估心功能）、经肺热稀释法（可测血管外肺水，评估肺水肿）、肺动脉导管（适用于右心衰竭或肺动脉高压患者）。复苏目标：最终目标为逆转组织低灌注，初始 MAP 目标≥65 mmHg，可根据患者年龄、基础血压及合并症（如慢性高血压）个体化调整。五、脓毒症后综合征（PSS）与长期管理PSS 核心表现：脓毒症休克存活者在急性 phase 后持续存在的多系统后遗症，具体如下表：系统分类主要后遗症病理机制神经系统记忆减退、注意力不集中、执行功能障碍神经炎症、血脑屏障破坏、神经毒性蛋白蓄积心血管系统心力衰竭、心律失常炎症介质（如 TNF-α、IL-6）导致心肌功能障碍肾脏系统慢性肾病（CKD）进展脓毒症相关急性肾损伤（AKI）、肾灌注不足心理系统焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）重症监护经历创伤、长期功能障碍导致心理压力身体功能肌肉无力、疲劳、吞咽困难、睡眠障碍脓毒症相关肌病、长期卧床导致的失用性萎缩长期管理策略：康复干预：早期启动物理治疗、作业治疗及言语治疗，逐步增加活动量以恢复肌力。药物管理：调整出院后药物剂量（基于体重变化、肾功能改善 / 恶化），停用不必要的急性期药物。风险监测：定期筛查反复感染、心力衰竭、慢性肾病等并发症风险。支持与随访：建立患者及照护者支持小组；通过 ICU 随访门诊（线下或线上）评估 PSS、协调多学科康复服务、提供心理支持。六、特殊场景考量低资源地区：需采用简化复苏方案，如限制液体剂量（避免高容量风险）、优先使用超声引导感染源控制、基于当地可及性选择抗生素（如青霉素类、头孢类）。技术创新：机器学习模型、可穿戴生物传感器、新型生物标志物目前尚未成为标准护理，仍处于研究阶段；EHR 自动警报系统可提高早期识别率，推荐有条件机构实施。原文链接：EMCrit
 0     0  18天前
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