姓名：金某某

性别：男

出生日期：1958-01-22

身高：176cm

体重：71kg

入院日期：2024-06-15 22:45

住ICU日期：2024-06-16 09:46

出ICU日期：2024-07-01 22:46

出院日期：

间断胸闷3年，加重伴四肢水肿5天。

3年前无明显诱因出现胸闷不适，呈阵发性，每次持续时间不等，活动时加重，休息后可逐渐减轻，未诊治。5天前胸闷加重，程度较前明显加重，活动及静息时均有不适，不能平卧，伴四肢中-重度水肿，持续不缓解，为进一步求治急到我院，急诊查:D-二聚体测定0.65mg/LFEU偏高。生化:钠 149.0mmol/L 偏高，*葡萄糖 9.51 mmol/L偏高，*白蛋白29.8g/L偏低，*丙氨酸氨基转移酶 151 U/L 偏高，*天门冬氨酸氨基转移酶81U/L偏高，总二氧化碳38.7mmol/L 偏高，*尿素 10.05 mmol/L偏高，尿酸578.0umol/L偏高，*乳酸脱氢酶314 U/L偏高，肌酸激酶同工酶32U/L偏高。血气:二氧化碳分压74.9 mmHg偏高，氧分压50.2mmHg偏低，标准碳酸氢根 29.5mmol/L偏高，标准碱剩余 10.1 mmol/L偏高，酸碱度(T)7.297偏低，二氧化碳分压74.9mmHg偏高，氧分压(T) 50.2 mmHg 偏低，氧饱和度78.0% 偏低，总血红蛋白176.0g/L偏高，葡萄糖 9.4中性粒细胞百分比84.2% 偏高，淋巴细胞百分比9.2% 偏低，嗜酸性粒细胞百分比 0.3% 偏低，*红细胞5.93 10^12/L 偏高，*红细胞压积57.0% 偏高，*平均血红蛋白浓度282 g/L 偏低，平均血小板体积13.30fL 偏高，血小板分布宽度 20.7% 偏高，大型血小板比率49.1% 偏高。炎症指标:C反应蛋白 26.55 mg/1 偏高，降钙素原0.08ng/ml 偏高,。氨基末端B型钠尿肽前体测定3544.0 pg/ml 偏高。彩超:右侧胸腔积液少量腹腔积液。重度肺动脉管高压双房及右室增大 三尖瓣中量返流左室收缩功能正常心包积液。头+胸+全腹CT:头部:1.双侧基底节区腔隙性脑梗塞;2.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变;3.老年性脑改变;4.多组鼻窦炎;左侧中耳乳突炎;右侧乳突炎症;5.左侧额部、眶周、鼻翼周围皮下软组织肿胀;6.左侧鼻骨线状透亮影，骨折不除外;建议结合临床必要时MRI检查。胸部:1.双肺支气管血管束增粗，周围间质模糊，双侧胸腔积液，心脏增大，心包积液，考虑心功能不全所致肺水肿，建议结合临床及实验室检查;2.主动脉及冠状动脉硬化;3.右肺下叶钙化灶;4.双肺肺气肿;5.右侧第5-6、9-11肋局部骨质走行迂曲，左侧第10肋局部骨质走行迂曲;全腹部:1.肝内低密度影，建议结合增强检查;2.胆囊壁厚毛糙;3.双肾周毛糙;4.盆腔内渗出性改变及积液;5.双侧肾前筋膜增厚;6.阑尾粪石;7.腹盆壁软组织渗出性改变;8.胸11-12椎体楔形变。急诊予对症治疗(具体不详)后收入我科;发病来，神志清，精神差，饮食睡眠一般，大小便未见异常，体重较前无明显变化。

“高血压病”3年，最高170/110mmHg，平素口服“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制不详

平素身体健康状况较差，否认“高脂血症”、“糖尿病”史，“腹股沟疝”术后5年，现无不适。否认食物及药物过敏史;无传染病史，预防接种史随社会进行，无外伤史，无输血、献血史。入ICU体格检查：查体:T:36.5℃P:111次/分R:18次/分 BP:145/78mmHg神清，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音;HR111次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双手轻-中度指凹性水肿，双下肢重度指凹性水肿。生理反射存在，病理反射未引出;5、入院心电图示:窦性心动过速HR111次/分不完全性右束支传导阻滞电轴右偏 前侧下壁ST-T改变 Q-T(c)时限延长。
入ICU诊断：1、慢性心功能不全急性加重心功能IV级(NYHA分级);2、冠状动脉粥样硬化性心脏病三尖瓣重量反流不完全性右束支传导阻滞;3、慢性阻塞性肺病急性加重肺动脉高压(重度);4、社区获得性肺炎 II型呼吸衰竭缺氧性脑病;5、高血压病3级很高危;6、肝损害;7、高尿酸血症;8、心包积液腹腔积液胸腔积液盆腔积液。.患者目前重症社区获得性肺炎，已行气管插管术，感染部位为肺部，结合北京协和医院及北京朝阳医院经验，目前考虑为肺部感染，继续留取痰培养+灌洗液培养+真菌涂片及培养，同时建议完善灌洗液NGS检查早期明确病原学;其次患者心电图有肺栓塞表现，结合患者心脏彩超显示右心衰，不能除外肺栓塞可能，拟今日完善肺动脉CTA，明确有无肺栓塞;目前感染指标高，目前继续给予气管插管接呼吸机控制性通气，同时给予适当镇痛镇静处理，结合患者呼吸道病原体支原体阳性，目前给予给予哌拉西林他唑巴坦联合环丙沙星针抗感染，早期获取病原学证据后及时根据病原学及药敏结果进行精准抗感染治疗，抗感染治疗过程中注意PK/PD原则，必要进行血药浓度检测，余继续血必净（6月16日-24日 10支 bid 8天）、甲泼尼龙抗炎，布地奈德、沙丁胺醇、乙酰半胱氨酸雾化，多索茶碱、布地奈德雾化液扩张气道，脾氨肽口服液增强免疫力，孟鲁司特减轻气道反应性，注意抬高床头，加强翻身扣背，加强机械震动排痰，间断行纤支镜检查并充分吸痰，动态监测体温及感染指标，追踪病原学，指导抗感染治疗，继续科室治疗到7月1日转科。

1.体温（°C）：36.5
2.心率（次/分）：111
3.呼吸（次/分）：18
4.收缩压（mmHg）：145
5.舒张压（mmHg）：78

1.格拉斯哥总分GCS：10
2.氧合指数（mmHg）：130
3.血氧饱和度(%)：76.8
4.白细胞计数(10⁹/L)：13.46
5.中性粒细胞百分比(%)：87.6
6.C反应蛋白：39.12mg/L
7.IL-6(pg/mL)：62.77
8.PCT(ng/mL)：1.9
9.血小板（10⁹/L）：223
10.总胆红素（μmol/L）：10.8
11.血肌酐（μmol/L）：96.1
12.尿素氮（mmol/L）：9.65
13.尿量（mL/天）：2100
14.血乳酸（mmol/L）：0.4
1.体温（°C）：36.5
2.心率（次/分）：87
3.呼吸（次/分）：17
4.收缩压（mmHg）：134
5.舒张压（mmHg）：87

1.格拉斯哥总分GCS：13
2.氧合指数（mmHg）：199
3.血氧饱和度(%)：94.4
4.白细胞计数(10⁹/L)：10.64
5.中性粒细胞百分比(%)：85.5
6.C反应蛋白：4.46mg/L
7.IL-6(pg/mL)：5.93
8.PCT(ng/mL)：0.11
9.血小板（10⁹/L）：171
10.总胆红素（μmol/L）：20.3
11.血肌酐（μmol/L）：66.5
12.尿素氮（mmol/L）：4.50
13.尿量（mL/天）：1700
14.血乳酸（mmol/L）：1.3
现患者异常指标明显改善，不适症状缓解，病情相对平稳要求出院，请示上级医师准予办理出院。查体:BP121/75mmHg,双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

临床结局：生存

诊断结果：社区获得性肺炎 II型呼吸衰竭肺性脑病慢性阻塞性肺病急性加重肺动脉高压(重度||肺源性心脏病慢性心功能不全急性加重心功能IV级(NYHA分级)||高血压病3级很高危||肝损害||高尿酸血症||心包 积液腹腔积液胸腔积液盆腔积液

患者院前化验结果提示慢性心功能不全急性加重合并II型呼吸衰竭，予低流量持续吸氧、抗血小板聚集，降脂抗动脉硬化，降压抑制RAAS系统活性+抑制醛固酮系统活性+改善心肌能量代谢，利尿补钾改善心功能维持水电解平衡及改善循环等治疗，患者持续性低氧合并二氧化碳分压升高，意识状态差，考虑缺氧性脑病目前给予给予哌拉西林他唑巴坦联合环丙沙星针合并血必净、甲泼尼龙抗炎等药物综合治疗，治疗后各项炎症指标均有好转，血必净能有效的减轻炎症反应，提高治愈率，保护器官功能。血必净治疗心功能不全的患者最大剂量能用多少？