姓名：古某

性别：男

出生日期：1952-06-09

身高：160cm

体重：55kg

入院日期：2024-05-10 13:23

住ICU日期：2024-05-10 16:23

出ICU日期：2024-05-28 16:24

出院日期：2024-05-28

间断咳嗽咳痰喘憋30余年，加重伴发热1月余

患者间断咳嗽咳痰喘憋30余年，入院前1月余着凉感冒后出现上述症状加重，活动加重，无发热，无心慌心悸、胸痛咯血、头痛晕厥等不适，就诊于武清人民医院，予对症治疗好转后出院（具体不详）；出院后病情反复，喘憋伴发热，体温最高37.5℃，入院前20余天，喘憋症状加重，行走不能，再次就诊于武清人民医院，查胸部CT提示肺气肿、肺炎伴感染（具体见正式报告），住院期间间断发热，体温最高38.5℃，予无创呼吸机辅助通气，抗感染、止咳化痰、解痉平喘对症治疗，好转后出院；出院后症状再次加重，体温最高39℃，遂就诊于我院急诊，ABG示pH7.447，PCO243.3mmHg，PO242.46mmHg↓，血象升高，炎症指标异常，耶氏肺孢子菌DNA阳性，真菌（1-3）-β-D葡聚糖223.00pg/mL，乙型流感病毒IgM抗体94.91AU/mL↑，查胸CT提示感染性病变，予抗感染、抗病毒、抗真菌治疗，辅以止咳化痰治疗；现为进一步诊治，收入我科。患者自本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠尚可，大便如常，小便如常，体重未见明显下降。

平素健康状况：一般；疾病史：慢性阻塞性肺病病史30余年，高血压病史，血压最高160/100mmHg，不规律服用降压药物，冠心病病史1年余，自服阿托伐他汀、阿司匹林治疗；传染病史：否认传染病史；预防接种史：按规定；手术外伤史：无手术史，无外伤史；输血史：否认输血史；过敏史：药物过敏史：否认；食物过敏史：否认。

入ICU体格检查：体温 38.3℃ 脉搏 91次/分 呼吸 80次/分 血压 113/56mmHg 体重 55.0kg 身高 160cm
入ICU诊断：1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.I型呼吸衰竭 3.肺炎 细菌性感染 真菌感染 4.低蛋白血症 5.冠状动脉性心脏病 心功能Ⅱ级(NYHA分级) 6.高血压病2级（高危）

2024-05-10 18:20

患者初步诊断为1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 2.肺炎 、病毒性感染、真菌感染3.冠状动脉性心脏病 、心功能Ⅱ级(NYHA分级)4.高血压病2级（高危）予抗感染、抗病毒、抗真菌治疗，辅以止咳化痰治疗；继观。

2024-05-11 09:05

患者老年男性，既往COPD病史，间断咳嗽咳痰、发热，听诊双肺湿啰音，外院查示真菌、病毒、细菌感染，考虑重症肺炎，继续予舒普深、伏立康唑抗感染、阿比多尔抗病毒、化痰平喘、胸腺五肽提高免疫力、血必净等治疗，患者既往冠心病病史，予阿托伐他汀调脂、阿司匹林抗凝等治疗，既往高血压病史，予硝苯地平控制血压等，关注患者

2024-05-12 07:22

患者老年男性，主因“间断咳嗽咳痰喘憋30余年，加重伴发热1月余”入院，血象升高、炎症指标异常，胸CT见肺气肿、两肺多发结节样影及斑片状实变影，院外检查提示合并细菌、病毒、真菌感染，结合患者既往史，考虑慢性阻塞性肺病伴有急性加重，重症肺炎；现乙流、甲流、新冠抗原均为阴性，阿比多尔已服用5天，停用阿比多尔，继续予舒普深抗感染、氟康唑抗真菌、血必净对症治疗，辅以无创呼吸机吸氧、止咳化痰、雾化、增加免疫力治疗，动态监测血象及炎症指标变化，若感染控制不佳，必要时抗生素升级；其他治疗同前，动态监测血氧分压，密观。

2024-05-14 09:53

患者痰培养见烟曲霉菌，喘憋加重，予加温加湿高流量吸氧，复查血气分析，继予舒普深抗感染，复方新诺明、卡泊芬净抗真菌、血必净对症，止咳化痰、雾化、增加免疫力治疗，动态监测血象及炎症指标变化；其他治疗同前，监测指尖血氧，密观。

2024-05-15 07:56

患者老年男性，喘息憋气伴发热，结合既往病史考虑慢性阻塞性肺病急性加重，病原学检查回报提示耶氏肺孢子菌、烟曲霉菌感染，乙型流感病毒抗原已转阴，予复方磺胺甲噁唑片、醋酸卡泊芬净抗真菌治疗，舒普深抗感染治疗，患者应用无创呼吸机后血氧仍低，腹胀明显，改用高流量吸氧血氧升高，动态监测血气，预防二氧化碳潴留；腹部CT提示胰腺炎可能，完善脂肪酶、淀粉酶检查；其他治疗同前，密观患者病情变化。

2024-05-17 07:58

患者晨起无发热，喘憋较前减轻，二氧化碳潴留，予间断无创呼吸机辅助通气，动态监测氧分压、二氧化碳分压变化；继续当前复方磺胺甲噁唑片、醋酸卡泊芬净抗真菌治疗，舒普深抗感染治疗，查真菌三项，建议行支气管镜检查，完善病原学相关检查；复查白蛋白水平，继续输蛋白、化痰平喘、降压抗凝降脂等对症治疗，密观患者病情变化。

2024-05-18 07:55

患者晨起无发热，喘憋较前减轻，二氧化碳潴留，不排除COPD合并重症肺炎呼吸肌衰竭，继续无创呼吸机辅助通气，动态监测氧分压、二氧化碳分压变化，嘱家属注意患者意识变化；继续当前复方磺胺甲噁唑片、醋酸卡泊芬净抗真菌治疗，舒普深抗感染治疗，建议行气管镜检查，完善病原学相关检查；患者低蛋白血症，继续输蛋白补充蛋白治疗，辅以化痰平喘、降压抗凝降脂等对症治疗，密观。

2024-05-20 08:27

患者老年男性，主因“间断咳嗽咳痰喘憋30余年，加重伴发热1月余”入院，现无创呼吸机辅助通气，指尖血氧指标尚可，血气示低氧血症，未见明显二氧化碳潴留，动态监测氧分压、二氧化碳分压；继续复方磺胺甲噁唑片、醋酸卡泊芬净抗真菌治疗，舒普深抗感染治疗；复查白蛋白，评估蛋白水平，如必要继续输蛋白补充蛋白治疗，其他对症治疗同前，密观。

2024-05-21 08:09

者老年男性，目前考虑重症肺炎 细菌感染、真菌感染，复查真菌检查示曲霉菌阳性，耶氏肺孢子菌转阴，炎症标志物较前减低，6天无发热，考虑治疗有效，继续当前现无创呼吸机辅助通气，复方磺胺甲噁唑片、醋酸卡泊芬净抗真菌治疗，舒普深抗感染治疗，复查胸部CT，评估患者肺部疾病进展水平；患者既往COPD病史，动态监测血气分析，防止二氧化碳潴留，注意指尖血氧变化，注意有无胸痛咯血等症状变化，预防肺栓塞；低蛋白血症，继续白蛋白输注治疗，其他对症治疗同前，密观。

2024-05-23 09:28

患者老年男性，考虑重症肺炎，炎性指标较前好转，继续当前现无创呼吸机辅助通气，复方磺胺甲噁唑片、醋酸卡泊芬净抗真菌治疗，舒普深抗感染治疗；患者低蛋白血症，继续白蛋白输注治疗，其他对症治疗同前，密观。请在此输入查房记录内容

2024-05-24 07:52

者重症肺炎，伴细菌性感染、病毒性感染、真菌性感染，经间断高流量+无创呼吸机辅助通气，复方磺胺甲噁唑片、醋酸卡泊芬净、伏立康唑抗真菌治疗，舒普深抗感染治疗，盐酸阿比多尔抗病毒治疗，辅以止咳化痰平喘等对症治疗后，现体温控制可，喘憋症状明显好转，血氧较前升高，炎症标志物降低，考虑治疗有效，复查后提示乙流病毒抗原阴性、耶氏肺孢子菌阴性，继续复方磺胺甲噁唑片、伏立康唑抗真菌治疗，舒普深抗感染治疗；患者白蛋白仍低，继续白蛋白输注治疗，复查血常规、炎症标志物、肝功能等实验室检查，其他对症治疗同前，密观。

2024-05-26 08:51

患者老年男性，目前考虑重症肺炎伴细菌、真菌感染，现鼻导管吸氧，复方磺胺甲噁唑片、伏立康唑抗真菌治疗，舒普深抗感染治疗，辅以止咳化痰平喘等对症治疗，炎症标志物较前降低，指尖血氧较前明显升高，病情好转治疗有效，继续目前抗感染等治疗，继观；患者排尿不畅，床旁超声提示尿潴留，泌尿外科会诊留置尿管后引流通畅，患者自诉尿管不适明显，要求拔尿管，予膀胱冲洗后尿管拔除；其他治疗同前。密观。

2024-05-27 08:41

患者“间断咳嗽咳痰喘憋30余年，加重伴发热1月余”入院，目前诊断重症肺炎伴细菌、真菌感染，现鼻导管吸氧状态下指尖血氧较前明显升高，炎症标志物较前降低，病情好转治疗有效，继续复方磺胺甲噁唑片、伏立康唑抗真菌治疗，舒普深抗感染治疗，辅以止咳化痰平喘等对症治疗，继观；患者拔除尿管后，尿色淡黄清亮，尿量尚可；其他治疗同前。复查炎症标志物、血常规，密观。

2024-05-28 08:14

患者喘憋症状明显好转，体温可，无发热，炎症指标明显降低，一般状态可，今日予出院。

1.体温（°C）：38.3
2.心率（次/分）：91
3.呼吸（次/分）：80
4.收缩压（mmHg）：113
5.舒张压（mmHg）：56

1.格拉斯哥总分GCS：8
2.氧合指数（mmHg）：330
3.血氧饱和度(%)：92
4.白细胞计数(10⁹/L)：18.78
5.中性粒细胞百分比(%)：96
6.C反应蛋白：0
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：
9.血小板（10⁹/L）：236
10.总胆红素（μmol/L）：9.0
11.血肌酐（μmol/L）：63
12.尿素氮（mmol/L）：5.6
13.尿量（mL/天）：2800
14.血乳酸（mmol/L）：1.3
1.体温（°C）：36.6
2.心率（次/分）：81
3.呼吸（次/分）：18
4.收缩压（mmHg）：132
5.舒张压（mmHg）：82

1.格拉斯哥总分GCS：14
2.氧合指数（mmHg）：355
3.血氧饱和度(%)：98
4.白细胞计数(10⁹/L)：8.59
5.中性粒细胞百分比(%)：59.6
6.C反应蛋白：0
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：
9.血小板（10⁹/L）：256
10.总胆红素（μmol/L）：5.1
11.血肌酐（μmol/L）：43
12.尿素氮（mmol/L）：1.6
13.尿量（mL/天）：3000
14.血乳酸（mmol/L）：1.6

2024-05-28 08:14

患者喘憋症状明显好转，体温可，无发热，炎症指标明显降低，一般状态可，今日予出院。

临床结局：生存

诊断结果：1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重||2.I型呼吸衰竭||3.肺炎 细菌性感染 真菌感染||4.低蛋白血症||5.冠状动脉性心脏病 心功能Ⅱ级(NYHA分级)||6.高血压病2级（高危）

患者处方血必净五天后体温恢复正常，炎症指标明显下降，继续巩固处方，明显缩短住院周期患者炎性指标在正常范围值内，是否还需要继续处方？