姓名：张某某

性别：男

出生日期：1986-08-04

身高：173cm

体重：60kg

入院日期：2024-06-15 13:28

住ICU日期：2024-06-15 13:28

出ICU日期：2024-06-26 10:29

出院日期：2024-06-26

胸闷气短10余天患者自诉10天前无明显诱因出现胸闷气短，不能平卧，伴咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，量多，易咳出，伴乏力、盗汗，伴胸背部疼痛，无头晕头疼，无恶心呕吐等不适，遂就诊于张家港市第一人民医院，行胸部CT示:右肺尖少许间隔旁型气肿，两肺多发感染，左肺部分实变、不张，左侧胸腔积液(部分为包裹性积液)，左下肺部分支气管欠通畅，右肺中下叶支气管扩张，部分伴支气管粘液栓，肝内低密度影及致密影，给予输液(具体治疗不详)治疗后效果不佳。患者为求进步诊治，就诊于我院急诊，完善相关检验:血气分析:pH7.395,p0234.70mmHg,pC0247.30mmHg.Na+ 137.90 mmoL/L,K+ 4.11 mmoL/L,Ca2+ 1.13 mmoL/L,CL 101.00 mmoL/L,Lau 1.86 mmoL/L, BE2.80 mo1。血常规:RBC4.271012/L,HGB109/L,WBC 14.4010^9/L,NEUT% 80.9 %,PLT 42610~9/L;全量程C-反应蛋白:53.40mgL。生化:AST13 U/L,ALT53 U/L,ALB 33.5 g/L,Crea 47.4μmo1/L,Urea/Crea103;NT-proBNP:307.00pg/ml。血浆D-二聚体测定:2.34mg/L。术前出凝血+D二聚体:PT15.7秒,PTA59%,PTR1.45,INR 1.48,FIB 5.79 g/L,D-D 2.32 ug/ml,FDP 5.82ug/m1。请我科医师会诊后，我科以“脓毒症肺脓肿”收治入院。此次病程中，患者神志清楚，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，自诉近期体重无明显变化。既往体健。入ICU体格检查：神志清楚，精神差，全身皮肤黏膜色泽正常。头颅及五官正常，双侧孔等大等圆，d=3m,对光反射正常，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染。口唇无发绀。胸正常无畸形，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音，心率114次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，Murphy征阴性，全腹无压痛、无反跳痛无肌紧张，肠鸣音4次/分。双下肢轻度水肿 。
入ICU诊断：1.脓毒血症;2.肺脓肿;3.支气管扩张伴感染;4.呼吸衰竭;5.胸腔积液;6.心包积液;7.实性心动过速;8.肺气肿;9.肝囊肿；10.脾大患者入院积极完善相关检验检查:CT胸部平扫:1、左肺大片状高密度影并其内气液平影，考虑肺脓肿，建议必要时增强检查;2、右肺中叶及下叶后基底段支气管扩张并感染，建议治疗后复查;3、右肺上叶多发小斑片状磨玻璃影，考虑炎症，建议治疗后复查;4、右肺上叶尖段多发局限性肺气肿;左肺支气管粘液栓形成;5、纵隔多发淋巴结显示;心包少量积液;左侧胸腔少量积液;6、肝右叶囊肿;肝右叶多发钙化灶。床旁超声:1、左房增大2、心包积液少量3、左心收缩功能正常(供参考)(左侧胸腔病变，纵膈右移，测值为非标准切面测量)4、脏轻度增大5、左侧胸腔积液(包裹性);血常规:RBC 4.3010~12/L,HGB 107 g/L,WBC 17.20 10~9/L,LYM% 8.2 %, NEUT% 84.8 %,PLT 383 10~9/L;血气分析:pH 7.598,pC02 32.1 mmHg,p02 107.0 mmHg,K+7.5 mmol/L,Ca2+ 1.17 mmol/L,C1- 143mmo1/L,HC03-31.3mmol/L,BE 9.8 mmo1/L;炎症两项:IL-666.50 pg/mL,PCT 0.140 ng/ml;细菌涂片:鳞状上皮细胞10-25个/LP，白细胞10-25个/LP，查到G+球菌2+，G+杆菌1+。细菌培养:分离到口咽部正常菌群(草绿色链球菌、奈瑟菌属、副流感嗜血杆菌):呼吸道病原菌核酸芯片检测:肺炎链球菌阳性,肺炎克雷伯菌阳性,流感嗜血杆菌阳性;细菌涂片:查到大量G+球菌;细菌培养:星座链球菌:病原微生物宏基因组检测-DNA:星座链球菌18940条、口普雷沃菌14817条、微小微单胞菌2819条、牙髓卟啉单胞菌456条，直肠弯曲菌244条、解卵磷脂螺旋体33条、生痰新月形单胞菌28条、侵肺戴阿李斯特菌23条。患者入院病情危重，呼吸急促，氧饱下降，积极联系相关科室会诊，给予胸腔穿刺置管引流，给予补液、头孢曲松抗感染，同时在入院时即给予血必净100ml 2次/日联合抗炎，另外给予吸氧、雾化、化痰、营养、通便、纠正离子紊乱、维持各脏器功能等对症支持治疗。现患者意识清，生命体征平稳，于今日出院当地医院进一步治疗。

1.体温（°C）：39.5
2.心率（次/分）：126
3.呼吸（次/分）：32
4.收缩压（mmHg）：86
5.舒张压（mmHg）：45

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：220
3.血氧饱和度(%)：92
4.白细胞计数(10⁹/L)：14.4
5.中性粒细胞百分比(%)：80.9
6.C反应蛋白：153.4mg/L
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：
9.血小板（10⁹/L）：426
10.总胆红素（μmol/L）：7.6
11.血肌酐（μmol/L）：47.4
12.尿素氮（mmol/L）：4.9
13.尿量（mL/天）：1200
14.血乳酸（mmol/L）：3.5
1.体温（°C）：37
2.心率（次/分）：84
3.呼吸（次/分）：16
4.收缩压（mmHg）：128
5.舒张压（mmHg）：74

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：310
3.血氧饱和度(%)：98
4.白细胞计数(10⁹/L)：8.97
5.中性粒细胞百分比(%)：81
6.C反应蛋白：0
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：
9.血小板（10⁹/L）：293
10.总胆红素（μmol/L）：7.0
11.血肌酐（μmol/L）：44.4
12.尿素氮（mmol/L）：3.74
13.尿量（mL/天）：1800
14.血乳酸（mmol/L）：1.1
患者入院病情危重，呼吸急促，氧饱下降，积极给予胸腔穿刺置管引流，给予补液、抗感染、吸氧、雾化、化痰、营养、通便、纠正离子紊乱、维持各脏器功能等对症支持治疗后患者病情好转，生命体征恢复平稳，复查胸部CT提示胸腔内积脓较入院时明显减少，患者临床症状得到显著缓解，于2024年6月26日转入当地医院经一步巩固治疗。

临床结局：生存

诊断结果：脓毒血症||肺脓肿||脓胸||支气管扩张伴感染||呼吸衰竭||胸腔积液||心包积液

患者青年男性，较消瘦，此次以“脓胸、肺脓肿”入院。入院时发热、生命体征不稳定，合并休克，经积极胸腔穿刺引流，同时给予敏感抗生素抗感染，联合血必净100ml bid静滴抗炎等治疗，患者临床症状得到快速缓解，感染指标下降，好转后出院。脓毒症患者积极外科引流联合抗生素抗感染是治疗的关键，联合使用血必净可以减低住院天数和抗生素使用时间，促进患者恢复。早期足量全程使用血必净抗炎对外科感染患者是否可以减少ICU住院时间及血管活性药物使用时间？