姓名：李xx

性别：男

出生日期：1937-07-25

身高：170cm

体重：45kg

入院日期：2024-06-16 16:26

住ICU日期：2024-06-16 16:27

出ICU日期：2024-06-24 16:27

出院日期：

发热伴咳嗽咳痰1日余患者1日前无明显诱因下出现畏寒、精神萎靡,测体温发现发热，大于39℃，伴乏力、声音嘶哑，乏力较明显影响正常行动,有黄脓痰,痰量较多,不易咳出,咳嗽不明显,无呕吐、腹泻，有尿失禁，遂通过 120来我院就诊。急诊查体提示:神志清楚,对答切题,反应略迟钝,言语含糊,咽红,未见脓性渗出,呼吸平稳,双肺呼吸音稍粗,未及干湿性罗音。2024/06/15 血液检验提示“血小板计数 136*10^9/L,CRP 35mg/L个,中性粒细胞% 74.7%,总胆红素 24.7umolL↑";胸部CT提示“两肺支气管扩张,右肺上中叶伴炎性灶及陈旧灶，右肺下叶少许炎症，右侧胸膜增厚、右侧胸腔少量积液”。考虑“脓毒血症(SOFA2分),肺部感染”,予物理降温,对乙酰氨基酚退热,头孢唑肟抗感染,氨溴索化痰,丹参多酚活血病程中患者无头晕、头痛、黑、痰中带血、咯血、盜汗、胸痛。患者用药后热退，咳嗽咳痰较前好转，现为进一步诊治急诊拟“脓毒血症”收治入院。否认肝炎，结核，伤寒等传染病史入ICU体格检查：T 38.2℃ P 120次/分 R 15次/分 BP 190/108mmHg。神清，精神软，急性病面容，体型偏瘦，查体合作，可正确对答，对答畅。双肺呼吸音低，双下肺可及湿罗音。心率120次/分，律欠齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，肝脾肋下未及，双下肢轻度肿。
入ICU诊断：1.脓毒血症（SOFA 2分）；2.肺部感染；3.高血压3级；4.2型糖尿病

1.急诊内科重症监护室护理常规，心电、血压、氧饱和度监护，糖尿病饮食，监测血糖

，高流量吸氧（氧流量40L/min，氧浓度60%）后过渡为鼻导管吸氧；完善相关检查；

2.抗感染（头孢噻肟钠他唑巴坦钠）；注意细菌学检查；

化痰、促进排痰（氨溴索）；抑制炎症反应（血必净，大蒜素）；

解痉平喘（倍他米松、甲泼尼龙）；

抑酸护胃、预防应激性溃疡（雷尼替丁）；

控制血糖（胰岛素泵入降糖——短效胰岛素+睡前长效胰岛素——睡前长效胰岛素——后续稳定改口服降糖药物）；

补充电解质、维持内环境稳定（氨基酸、维生素、氯化钾。浓氯化钠等）；

控制血压：异舒吉、乌拉地尔、替米沙坦

1.体温（°C）：38.5
2.心率（次/分）：120
3.呼吸（次/分）：15
4.收缩压（mmHg）：190
5.舒张压（mmHg）：108

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：310
3.血氧饱和度(%)：92
4.白细胞计数(10⁹/L)：12.72
5.中性粒细胞百分比(%)：82.7
6.C反应蛋白：mg/L
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：
9.血小板（10⁹/L）：134
10.总胆红素（μmol/L）：36
11.血肌酐（μmol/L）：80
12.尿素氮（mmol/L）：6.63
13.尿量（mL/天）：1800
14.血乳酸（mmol/L）：1.29
1.体温（°C）：37
2.心率（次/分）：80
3.呼吸（次/分）：18
4.收缩压（mmHg）：145
5.舒张压（mmHg）：75

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：435
3.血氧饱和度(%)：96
4.白细胞计数(10⁹/L)：5.33
5.中性粒细胞百分比(%)：62
6.C反应蛋白：29mg/L
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：
9.血小板（10⁹/L）：274
10.总胆红素（μmol/L）：12.6
11.血肌酐（μmol/L）：77
12.尿素氮（mmol/L）：5.03
13.尿量（mL/天）：2200
14.血乳酸（mmol/L）：0
经过治疗，患者病情明显好转，上级医生查房后，同意出院。

临床结局：生存

诊断结果：脓毒血症(SOFA2分)||肺部感染||高血压病3级（极高危）||2型糖尿病

老年患者，合并有高血压糖尿病，且控制不佳，高烧不退，使用SOFA评分作为评判脓毒症的有利武器，可以更快的识别患者的疾病，对症治疗，同时加上了血必净，发表在JAMA的一篇RCT研究显示，SOFA评分在2-13分的患者，及早的使用血必净可以有效的降低患者的死亡率，也可降低患者的各项炎症指标，该病例就是一个很好的体现。是否应在确诊脓毒症后第一时间处方血必净？