病例题目
（※体现病例特点及原发疾病）
1. 患者基本情况：
姓名： （※请勿体现患者全名）
性别：
出生日期：
身高：
体重：
入院日期：
住ICU日期：
出ICU日期：
出院日期（如有）：
2. 主诉：
21字内高度总结主要病症的发病时程、主要症状特征、部位及变化
3. 现病史：
详细描述疾病发生发展过程与诊治经过；
4. 既往史：
简要描述患者既往病史；
5. 入ICU情况：
入ICU体格检查：
入ICU诊断：
6. 诊疗经过：
※体现患者入院后详细诊疗过程、综合诊疗措施、血必净用药依据、合并用药等，及治疗后患者病情变化、用药调整等情况，并介绍患者目前情况，如转入普通科室或治愈出院。须简要描述患者收入ICU后给予的整体治疗方案。详细描述患者接受治疗的过程，包括治疗目标的确定，详细的治疗方案（药物选择及给药剂量等）、治疗方案改变原因及改变后的方案（如涉及）。治疗过程中患者病情和相关评分的变化、不良反应发生情况等。
7. 医嘱单：
※医嘱单须体现病例信息、药物开始使用及停用日期，隐去患者姓名；
*血必净使用：
血必净溶媒（通用名）：
血必净溶媒单次剂量（ml）：
血必净单次剂量（ml）：
每日使用频次：
给药途径：
泵入Pumping
静脉滴注i.v.gtt
雾化吸入Inh
口服p.o.
其他：____
使用天数：
8. *合并用药（抗生素）：
无 有 （如选择有，则依次填写如下信息）
合并药物名称（通用名）：
单次剂量：
用药频次：
用药开始时间：
用药结束时间：
9. *合并用药（升压药）：
无 有 （如选择有，则依次填写如下信息）
合并药物名称（通用名）：
单次剂量：
用药频次：
用药开始时间：
用药结束时间：
10. *合并用药（抗凝药）：
无 有 （如选择有，则依次填写如下信息）
合并药物名称（通用名）：
单次剂量：
用药频次：
用药开始时间：
用药结束时间：
11. *合并用药（糖皮质激素）
无 有 （如选择有，则依次填写如下信息）
合并药物名称（通用名）：
单次剂量：
用药频次：
用药开始时间：
用药结束时间：
12. *合并用药（其他中药注射剂）
无 有 （如选择有，则依次填写如下信息）
合并药物名称（通用名）：
单次剂量：
用药频次：
用药开始时间：
用药结束时间：
13. *血必净用药前24h生命体征：
体温（℃）：
心率（次/分）：
呼吸（次/分）：
收缩压（mmHg）：
舒张压（mmHg）：
14.血必净用药前24h器官功能及实验室检查指标：
用药前相关化验单（※报告单请体现病例信息及检查日期，隐去患者姓名）
格拉斯哥总分GCS：
氧合指数（mmHg）：
血氧饱和度（%）：
白细胞计数（109/L）：
中性粒细胞百分比（%）：
C反应蛋白：
□（mg/dL）：
□（mg/L）：
□（μg/L）:
IL-6（pg/mL）
PCT（ng/mL）
血小板（109/L）：
总胆红素（μmol/L）：
血肌酐（μmol/L）：
尿素氮（mmol/L）：
尿量（mL/天）：
血乳酸（mmol/L）：
15. *血必净停药后24h生命体征：
体温（℃）：
心率（次/分）：
呼吸（次/分）：
收缩压（mmHg）：
舒张压（mmHg）：
16. 血必净停药后24h器官功能及实验室检查指标：
停药后相关化验单（※报告单请体现病例信息及检查日期，隐去患者姓名）
格拉斯哥总分GCS：
氧合指数（mmHg）：
血氧饱和度（%）：
白细胞计数（109/L）：
中性粒细胞百分比（%）：
C反应蛋白：
□（mg/dL）：
□（mg/L）：
□（μg/L）:
IL-6（pg/mL）
PCT（ng/mL）
血小板（109/L）：
总胆红素（μmol/L）：
血肌酐（μmol/L）：
尿素氮（mmol/L）：
尿量（mL/天）：
血乳酸（mmol/L）：
17. *器官支持天数
①呼吸支持：
无 有（如选择有，则填写天数）
鼻/面罩吸氧天数：
高流量吸氧天数：
无创通气天数：
有创通气天数：
②肾脏替代疗法:
无 有（如选择有，则填写天数）
③ECMO：
无 有（如选择有，则填写天数）
④营养支持：
无 有（如选择有，则填写天数）
18. 转科/出院情况：
19. 转科/出院诊断：
临床结局：
生存 死亡
诊断：
20. 治疗体会：
※结合本病例特点及患者实际情况、病情演变过程总结诊治体会
21. 发起讨论：
注：标注*内容，仅作数据分析使用，将不显示在病例内容中。
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