患者基本情况:
姓名：金某
性别：女
年龄：51岁
入院日期：2023-08-08 14:02
主诉:
车祸致外伤后深昏迷2小时余
现病史:
患者于入院前2小时余前车祸致外伤，具体受伤经过及伤后情况不详，由“120急救车”送入我院，急诊行想关的检查后收入ICU病房.
既往史:
不详
体格检查:
一般情况：发育正常，营养良好，被动体 位。神志深昏迷，检查不合作 。患者呈深昏迷状态，痛刺激不睁眼，不能言语，痛刺激左侧肢体呈过伸状态，CCS评分4分。双侧瞳孔等大等 圆，左：右约3：30m，双侧直接及间接光反射迟钝。右侧眉弓问上长约6m不规则内肤裂伤，未缝合。四肢肌告查阅 力不平衡查，肌张力不高，生理反射消失，未引出病理反射。
入院相关检查:
入ICU情况:
1.弥漫性轴索损伤2.创伤性蛛网膜下腔出血3.创伤性脑出血《创伤性脑室出血》4.头皮裂伤情告知 (右额部皮肤裂伤)5.助骨骨折《双侧多发肋骨骨折》6.肺挫伤(双肺挫伤》7.创伤性胸腔积液
诊疗经过:
入院后给予心电监测，气管插管呼吸机辅助呼吸，气管切开，脱水降颅压，抗炎，抑酸护胃，维持电解质平衡，清除炎症介质，营养支持。
医嘱单:
血必净用法用量：血必净 100mgbid 2023-08-08——2023-08-25
血必净用法用量：血必净 100mgbid 2023-08-08——2023-08-25
治疗后相关检查:
类型：其他
其他时间：
2023-09-08 14:13
其他情况：
患者仍在我们科继续治疗。
其他诊断：
1.弥漫性轴索损伤2.创伤性蛛网膜下腔出血3.创伤性脑出血《创伤性脑室出血》4.头皮裂伤情告知 (右额部皮肤裂伤)5.助骨骨折《双侧多发肋骨骨折》6.肺挫伤(双肺挫伤》7.创伤性胸腔积液
随访:
随访类型：是
随访内容：患者气管切开，气切面罩吸氧，感染指标未见升高。
用药体会:
患者多发伤，病情重给予气管插管，气管切开，抗炎，清除炎症介质治疗效果好，炎症指标降低，肺部炎症控制好，已脱离呼吸机。
发起讨论:
停用血必净的指征。
