姓名：高某

性别：男

出生日期：1950-07-15

身高：167cm

体重：63kg

入院日期：2024-10-31 15:44

住ICU日期：2024-10-31 15:44

出ICU日期：2024-11-12 15:44

出院日期：2024-11-12

主因咳嗽、气短7年，再发伴发热3天。患者长期间断咳嗽、气短，曾于我科住院治疗两次，诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重，慢性肺源性心脏病，冠心病，经治疗后好转出院。患患者自上次出院后规律应用沙美特罗替卡松、噻托溴胺、多索茶碱解痉平喘，孟鲁司特降低气道反应性，平素生活可自理，无明显咳嗽、气短。3天前患者着凉后出现咳嗽，咳黄色粘痰，无拉丝、异味及痰中带血，气短，活动后为著，发热，体温最高38.4℃，伴畏寒、寒战，纳差，恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，应用“沙美特罗替卡松、噻托溴胺、多索茶碱及孟鲁司特”治疗，效果不佳，为进一步诊治，急诊入我院，收入我科。既往高血压、2型糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎病史，对甲硝唑过敏入ICU体格检查：体格检查：T36℃，P106次/分，R26次/分，BP140/79mmHg。神清，两肺叩过清音，双肺呼吸音低，呼气末可闻及少许干鸣音，左肺下少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心率106次/分，律齐，心音尚可；腹部软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
入ICU诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期;2.社区获得性肺炎;3.低氧血症;4.脓毒血症SOFA3分;5.慢性肺源性心脏病;6.冠状动脉粥样硬化性心脏病;心肌缺血;7.营养风险;8.低蛋白血症;9.2型糖尿病;10.高血压病3级（很高危）;11.慢性乙型病毒性肝炎1.老年男性，慢性病程，急性起病；2.主因咳嗽、气短7年，再发伴发热3天入院；3.既往高血压、2型糖尿病、慢性乙型病毒性肝炎病史，对甲硝唑过敏；4.查体：神清，两肺叩过清音，双肺呼吸音低，呼气末可闻及少许干鸣音，左肺下少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心率106次/分，律齐，心音尚可；腹部软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿；5.辅助检查：胸部CT：1、双肺支气管肺炎，与前片比较部分肺内病灶有增多，请结合临床；2、双肺支气管轻度扩张；3、双肺肺气肿；4、两侧胸膜局部增厚；5、纵隔多个淋巴结；6、心脏略饱满，主动脉壁部分钙化。 7、扫及肝囊肿？左肾多发类圆形低密度影及高密度影。心电图：窦性心动过速（心率106次/分），顺钟向转位，ⅡⅢaVF St稍低。血气分析（未吸氧）：PH 7.446，PO2 66.9mmHg，PCO2 36.2mmHg， HCO3 24.9mmol/L，ABE 1.2mmol/L，SO2 94.3%，血钾4.0mmol/L，乳酸 1.2mmol/L，总胆红素 64ummol/L。POCT：cTnI 0.203ng/mL，CKMB <1ng/mL，Myo 45.4ng/mL，NT-proBNP 83.3pg/mL，D-二聚体 0.38mg/L，SAA 337.35mg/L。hs-CRP>5mg/L。CRP 152.71mg/L。血常规：白细胞 21.87×10^9/L, 中性粒细胞绝对值 19.47×10^9/L, 淋巴细胞绝对值 1.28×10^9/L, 红细胞 5.24×10^12/L, 血红蛋白 168g/L, 血小板计数 189×10^9/L。降钙素原测定：降钙素原测定 0.18ng/ml。凝血五项：凝血酶原时间 12.3秒, 凝血酶原活动度 78.5%, 国际标准化比值 1.08, 活化部分凝血活酶时间 25.7秒, 纤维蛋白原 6.72g/L。肾功五项：葡萄糖 10.72mmol/L, 尿素 7.7mmol/L, 肌酐 116μmol/L。血清蛋白：前白蛋白 110mg/L, 总蛋白 72.9g/L, 白蛋白 39.2g/L。诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期;2.社区获得性肺炎;3.低氧血症;4.脓毒血症SOFA3分;5.慢性肺源性心脏病;6.冠状动脉粥样硬化性心脏病;心肌缺血;7.营养风险;8.低蛋白血症;9.2型糖尿病;10.高血压病3级（很高危）;11.慢性乙型病毒性肝炎。患者发热、气短，既往慢性阻塞性肺疾病病史，反复发作，听诊双肺呼气末干鸣音，慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断明确，给予氢化泼尼松、多索茶碱、沙美特罗替卡松、噻托溴胺布地奈德、福莫特罗及异丙托溴铵解痉平喘；胸部CT提示肺炎，给予头孢唑林、山香圆叶抗炎，11.2日复查感染指标PCT、CRP及SAA均较升高，考虑头孢唑林抗炎效果不佳，予以停用，调整为哌拉西林他唑巴坦抗炎治疗；咳嗽，咳黄色粘痰，给予鲜竹沥止咳化痰，炙红芪增强免疫力治疗；脓毒血症，给予血必净清除炎性介质；应用糖皮质激素，给予雷尼替丁护胃治疗；冠心病，给予依诺肝素抗凝治疗；慢性乙型病毒性肝炎，长期应用恩替卡韦抗病毒治疗，继续应用；纳差，前白蛋白及白蛋白均偏低，营养风险筛查表（NRS 2002）评分4分，存在营养风险，给予氨基酸、葡萄糖对症补充治疗。经治疗患者临床症状好转，感染指标改善，胸部CT改善，患者治疗好转，下转至正定区正安怡园社区诊所继续康复治疗。

1.体温（°C）：36
2.心率（次/分）：106
3.呼吸（次/分）：26
4.收缩压（mmHg）：140
5.舒张压（mmHg）：79

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：319
3.血氧饱和度(%)：94.3
4.白细胞计数(10⁹/L)：21.87
5.中性粒细胞百分比(%)：89
6.C反应蛋白：0
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：
9.血小板（10⁹/L）：189
10.总胆红素（μmol/L）：20
11.血肌酐（μmol/L）：116
12.尿素氮（mmol/L）：7.7
13.尿量（mL/天）：2000
14.血乳酸（mmol/L）：1.2
1.体温（°C）：36.3
2.心率（次/分）：78
3.呼吸（次/分）：21
4.收缩压（mmHg）：142
5.舒张压（mmHg）：73

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：360
3.血氧饱和度(%)：99
4.白细胞计数(10⁹/L)：10.98
5.中性粒细胞百分比(%)：74.7
6.C反应蛋白：0
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：
9.血小板（10⁹/L）：195
10.总胆红素（μmol/L）：11.4
11.血肌酐（μmol/L）：101
12.尿素氮（mmol/L）：9.7
13.尿量（mL/天）：2400
14.血乳酸（mmol/L）：1.6
经治疗患者临床症状好转，感染指标改善，胸部CT改善，患者治疗好转，下转至正定区正安怡园社区诊所继续康复治疗。共住院12天

临床结局：生存

诊断结果：慢性阻塞性肺疾病急性加重期||社区获得性肺炎||低氧血症||脓毒血症SOFA3分||慢性肺源性心脏病||冠状动脉粥样硬化性心脏病;心肌缺血||营养风险||低蛋白血症||2型糖尿病||高血压病3级（很高危）||慢性乙型病毒性肝炎

患者感染后多脏器功能不全，脓毒血症，血必净对抑制炎症反应、保护脏器功能具有极大意义，除抗炎效果疗效显著外，且里面的红花、川穹、丹参等成分具有活血化瘀的功效，对于改善微循环、预防血栓形成等起到一定的作用，故早期及时应用血必净对病程缩短、预后均有帮助。本例患者在治疗过程中重症医学科及时介入，治疗时及时应用血必净，患者感染指标逐渐好转，循环稳定，很快转出重症医学科。我科讨论如下：血必净注射液是中成药，具有化瘀解毒的功效，既可用以发热、喘促等温热类疾病，又可用于因感染诱发的全身炎症反应综合征。在因肺部感染引起的重症肺炎，尤其是伴有脓毒血症患者尤为适用，建议临床医生在治疗时尽早、足量应用血必净，可以改善患者预后。在高龄人并发脓毒症时，为促进患者恢复，尤为适用。