姓名：刘某某

性别：男

出生日期：1948-01-10

身高：170cm

体重：75kg

入院日期：2024-10-24 18:20

住ICU日期：2024-10-24 18:20

出ICU日期：2024-11-05 11:00

出院日期：2024-11-05

发热、气促半年余，咳嗽、咳痰6天

患者半年前受凉后出现发热，最高体温最高39.1°C，伴有畏寒、寒战，体温可自行降至正常，半年内反复发热。6天前出现咳嗽、咳痰，痰液为绿色脓痰，偶感心悸，伴有夜间盗汗，无头晕、胸痛、腹胀等症状，至市级医院就诊，胸部CT提示：1.慢支炎、肺气肿并双肺多发粟粒结节；左肺底感染性实变；2.双侧胸膜腔少量积液；3.双肺纹理间质性纤维化改变；4.心包腔大量积液；5.心脏稍有增大；冠脉多发小钙化斑；6.甲状腺稍肿大。NGS检出：分枝杆菌、念珠菌，患者肺结核，建议至我院进一步就诊。今日至我院急诊就诊，急诊以“1.重症肺炎；2.脓毒症3.凝血功能异常4.D-二聚体升高5.心功能不全6.全身炎症反应综合征”收住我科。

患者发病以来，睡眠、饮食、精神欠佳，大便不成型20年，小便正常，近1年体重下降15kg

平素健康状况：一般

传染病史：有（9岁感染结核病，用药1年，已治愈）

外伤史：无 外伤史

手术史：有 1997年在市级医院行“胆囊切除术”

食物、药物过敏史：无 过敏食物、药物（临床表现：临床表现）

预防接种史：不详 预防接种史

输血史：无 既往输血史

其他：无

呼吸系统疾病：有（支气管哮喘病史）

循环系统疾病：有（10年前诊断高血压，最高血压240/？，口服沙库巴曲缬沙坦控制50mg 1/日，盐酸曲美他嗪缓释片1片 bid，发现大量心包积液，未引流。）

内分泌与代谢系统疾病：有（1年前诊断类风湿关节炎，口服泼尼松10mg qd，同时予兰索拉唑肠溶片护胃治疗）

个人史：出生并长期留居原籍，无烟、酒、药物等嗜好，工作条件无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。

婚育史：20岁结婚，配偶已故，育有1子，已绝经。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康，无与患者类似病情，无家族遗传病。

流行病学史：否认

入ICU体格检查：T37.0°C，P71次/分，R26次/分，SPO2 99%，BP118/66mmHg，神志清楚，查体合作，对答切题，轮椅推入病房。全身皮肤、巩膜未见黄染，手臂可见少量皮下瘀斑。未触及浅表淋巴结肿大。颈软，无抵抗。口唇稍发绀，胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，语颤減弱，肋间隙增强，无胸膜摩擦感，肺部叩诊过清音，呼吸规整，听诊左肺呼吸音稍低，右肺可闻及少许干啰音，双下肺可闻及velcro啰音。无胸膜摩擦音。心率85次/分，房颤律，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，心音遥远，心界扩大。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征及腹水征阴性，肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射末引出。
入ICU诊断：1.重症肺炎（肺炎？结核？） 2.继发性肺结核 双肺 分子生物学阳性 初治 3. 肺真菌感染 4.肺间质纤维化 5.类风湿性关节炎 6.凝血功能异常 7.大量心包积液（非炎性） 8.高血压3级 很高危 9.阵发性房性心动过速 10.支气管哮喘 11.细胞免疫缺陷

患者因“发热、气促半年余，咳嗽、咳痰6天”于2024年10月24日18时20分入我院RICU后予“奥马环素”抗感染；“多索茶碱”解痉、平喘；“氨溴索”化痰；“氟康唑”抗真菌；“沙库巴曲缬沙坦”降压，盐酸曲美他嗪缓释片优化心肌代谢，“醋酸泼尼松片”控制类风湿关节炎；“泮托拉唑钠”护胃抑酸；“螺内酯、呋塞米”利尿；“氯化钾缓释片”预防低血钾；“强力枇杷露”止咳等对症支持治疗，患者肺结核诊断明确，合并肺真菌感染、心功能不全、心包大量积液，病情危重，请我科会诊后转入我科予鼻导管吸氧，心包穿刺置管引流，“头孢吡肟”抗感染、“氟康唑”抗真菌、“利奈唑胺”抗感染兼顾抗痨、遵结核科会诊意见予“利福平+异烟肼+乙胺丁醇+左氧氟沙星”抗痨、“二羟丙茶碱”止咳平喘、“氨溴索”化痰、予“血必净tid 100ml”抗炎、“烟酰胺”营养心肌、“沙库巴曲缬沙坦”控制血压、维持多脏器功能等洽疗，现患者无特殊不适，肝肾功能尚可，予办理出院。

1.体温（°C）：37.0
2.心率（次/分）：71
3.呼吸（次/分）：26
4.收缩压（mmHg）：118
5.舒张压（mmHg）：66

1.格拉斯哥总分GCS：13
2.氧合指数（mmHg）：400
3.血氧饱和度(%)：99
4.白细胞计数(10⁹/L)：6.83
5.中性粒细胞百分比(%)：78.20
6.C反应蛋白：18.05mg/L
7.IL-6(pg/mL)：36.68
8.PCT(ng/mL)：0.069
9.血小板（10⁹/L）：200
10.总胆红素（μmol/L）：5.0
11.血肌酐（μmol/L）：60
12.尿素氮（mmol/L）：5.20
13.尿量（mL/天）：1500
14.血乳酸（mmol/L）：1.1
1.体温（°C）：36.0
2.心率（次/分）：69
3.呼吸（次/分）：19
4.收缩压（mmHg）：140
5.舒张压（mmHg）：77

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：490
3.血氧饱和度(%)：99
4.白细胞计数(10⁹/L)：5.09
5.中性粒细胞百分比(%)：92.30
6.C反应蛋白：8.25mg/L
7.IL-6(pg/mL)：1.50
8.PCT(ng/mL)：0.077
9.血小板（10⁹/L）：95
10.总胆红素（μmol/L）：11.8
11.血肌酐（μmol/L）：55
12.尿素氮（mmol/L）：7.03
13.尿量（mL/天）：2010
14.血乳酸（mmol/L）：1.0

患者预后良好，出院后3天随访，各项感染指标总体呈下降趋势，目前总体治疗有效。

临床结局：生存

诊断结果：重症肺炎||继发性肺结核 双肺涂阳 初治||肺真菌感染（白色念珠菌）||细菌性肺炎（大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、具核梭杆菌）||冠状动脉粥样硬化性心脏病？||大量急性心包积液（结核性？其他）||EB病毒感染||肺间质纤维化||类风湿性关节炎||凝血功能异常||高血压3级 很高危||阵发性房性心动过速||慢性心力衰竭||巨细胞病毒感染||支气管哮喘||细胞免疫缺陷||肿瘤标记物升高（CA-123、CA19-9、CA15-3）||单纯疱疹感染||D-二聚体升高||低蛋白血症||轻度贫血||胸腔积液

予“血必净”100ml tid联合抗生素治疗重症肺炎、继发性肺结核 双肺涂阳 初治、肺真菌感染（白色念珠菌）、细菌性肺炎（大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、具核梭杆菌）、EB病毒感染8天，观察感染性标志，用药3天10月28日监测白介素-6为：53.33pg/ml，超敏C反应蛋白为：103.50mg/L用药6天10月31日监测白介素-6为：＜1.50pg/ml，超敏C反应蛋白为：8.25mg/L，停药2天11月4日监测超敏C反应蛋白为：2.03mg/L，用药期间监测各项指标，下降趋势明显，提示血必净用于治疗重症肺炎、继发性肺结核 双肺涂阳 初治、肺真菌感染（白色念珠菌）、细菌性肺炎（大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、具核梭杆菌）、EB病毒感染，抗炎疗效确切，值得临床推广。

患者凝血功能异常，是否需要调整血必净用药剂量？