姓名：梁某

性别：女

出生日期：1944-12-03

身高：164cm

体重：61kg

入院日期：2024-10-31 01:21

住ICU日期：2024-11-01 01:23

出ICU日期：2024-11-02 01:23

出院日期：2024-11-06

右侧腰部疼痛1+年，再发加重1周。

[现病史]:1+年前患者无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，呈持续性胀痛，无寒、发热,无尿频尿急尿痛等不适，就诊于当地医院，行泌尿系彩超提示右侧输尿管结石，予抗炎及排石治疗后，后续结石自行排出，未复查。1周前再次出现上述，伴寒战、高热，最高体温39.5℃，就诊于社区医院，予抗感染治疗后，疼痛缓解，体温降至正常，未重视。4天前再次出现疼痛及发热，就诊于省第二人民医院，行泌尿系彩超提示右肾结石并右肾积水、左肾结石、左肾轻度积水，建议手术，未遵嘱。现患者右侧腰腹部仍感胀痛，间断发热,为求进一步诊治，就诊于我院，门诊以“右肾结石并积水”收治入院。自发病来，患者神清，精神、饮食、睡眠欠佳，小便如上述，大便同前。体重无明显改变

[既往史]:确诊“HIV”10+年，规律ART治疗。否认“高血压、糖尿病、肾病”等慢性病史，否“乙肝、结核、伤寒、疟疾”传染性疾病病史，无手术史、外伤史及辅血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。入ICU体格检查：[体格检查] 体温:36.6℃脉搏:78次/分 呼吸:19次/分血压:121/69mmHgSP02:98%血糖:6.1mmo1/L 浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未扪及肿大一般情况:发育:正常营养:中等面容:痛苦病容表情:正常神志:清楚配合检查:检体合作呼吸节律:正常皮肤黏膜:无异常色泽:正常皮疹:无 头部:头部五官无畸形眼睑:无下垂、浮肿及倒睫 结膜:无充血及苍白 瞳孔对光及调节反射 灵敏 瞳孔大小:4mm 口唇及义齿情况:□唇红润,无义齿 颈部:颈软,无抗力颈动脉搏动:正常颈静脉:无怒张 气管:居中 肝颈静脉回流征:阴性 呼吸时三凹征:无 胸部:胸廓对称，无畸形呼吸运动，腹式呼吸肋间隙:正常语颤:无增强、减弱 胸膜摩擦音:无皮下捻发感:无 双肺叩诊:清音 呼吸:节律齐,21次/分 呼吸音:增 粗呼吸杂音:未闻及干湿性啰音语音传导:无增强、减弱胸膜粘连音:未闻及 胸膜摩擦音:未闻及 心脏:心尖搏动:正常心尖搏动位置:左锁骨中线第5肋间内1.0cm处震颤:无 心包摩擦感:无心音:正常心率78分 S1:正常 S2:正常 额外心音:未闻及 杂音:各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音P2、A2关系:未闻及明显异常 腹部:视诊:正常腹式呼吸:正常 肝界:肝上界位于右锁骨中线第5肋间 肝:肋下未触及 脾:肋下未触及Murphy征:阴性移动 阴性余详见专科情况 脊柱四肢:脊柱四肢无畸形，活动无异常。杵状指(趾):无骶尾部:皮肤整,无发红、破浮肿:双下肢无水肿下肢静脉曲张:未见静脉曲张肛门、生殖器:未查。 神经系统:肌肉无紧张及萎缩,无共济失调，膝踝等生理反射存在，病理反射:巴彬斯基征、奥本海姆征、戈登征未引出，脑膜刺激征布鲁金斯基征、克尼格氏症未引出。
入ICU诊断：1.右肾结石并右肾积水 2.左肾结石 3.肾功能不全:梗阻性? 4.低钾血症 5.高尿酸血症 6.人类免疫缺陷病毒\[HIV\][诊疗经过]:入院后积极完善血常规、生化、凝血、乙肝两对半、丙肝、梅毒抗体、粪便常规、培养、心电图、泌尿系+胸部CT平扫等。泌尿系CT平扫(我院 2024-10-31):双肾多发小结石:右肾盂结石伴右肾轻度积水，膀胱后下方软组织结节影，建议超声或MRI检查，腹主动脉硬化。胸部CT平扫(我院2024-10-31)，少量心包积液,请结合超声检查。(本院)血常规(五分类))(2024-10-31 17:38:23):白细胞计数:10.74 109/L、血红蛋白:109.0g/L、血小板计数:107.0 109/L、中性粒细胞比率:81.30%:(本院)尿常规(尿有形成分分析)(2024-10-31 18:20:06):白细胞(酯酶):2+、白细胞:200个/uI.(本院)降钙素原()(2024-10-3118:26:00):降钙素原:>100.0ng/m1;(本院)凝血四项()(2024-10-3118:29:51):纤维蛋白原:6.66g/L.(本院)D2聚体()(2024-10-31 18:29:52):D-二聚体:0.59 mg/L:(本院)肝功能9项()(2024-10-31 18:30:51):y-谷氨酰转肽酶:233.3U/L、白蛋白:31.5g/L、尿素:16.57 mmo1/L、肌酐:241.7μmo1/L、尿酸:717.4μmo1/L、钾:2.68 mmo1/L、钠:131.2 mmo1/L、氯:98.30 mmo1/L、超敏C反应蛋白:193.32mg/L;(本院)尿淀粉酶((2024-10-3119:22:16):尿淀粉酶:159 U/L。2024-10-31在麻醉下行“经尿道右侧输尿管支架置入术”，术后安返病房，予抗感染、血必净清除炎症介质、补钾及适当补液等对症治疗。患者今日因个人原因，要求出院，详细告知其可能出现的风险(感染加重)，患者及家属表示知情，仍坚持要求出院，签字为证!请示上级医师后，今予办理出院。

1.体温（°C）：39.5
2.心率（次/分）：80
3.呼吸（次/分）：20
4.收缩压（mmHg）：128
5.舒张压（mmHg）：89

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：430
3.血氧饱和度(%)：97
4.白细胞计数(10⁹/L)：10.74
5.中性粒细胞百分比(%)：81.3
6.C反应蛋白：0
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：100
9.血小板（10⁹/L）：107
10.总胆红素（μmol/L）：10.5
11.血肌酐（μmol/L）：241.7
12.尿素氮（mmol/L）：17
13.尿量（mL/天）：1000
14.血乳酸（mmol/L）：1.7
1.体温（°C）：37.3
2.心率（次/分）：87
3.呼吸（次/分）：19
4.收缩压（mmHg）：125
5.舒张压（mmHg）：86

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：430
3.血氧饱和度(%)：97
4.白细胞计数(10⁹/L)：9.17
5.中性粒细胞百分比(%)：68.3
6.C反应蛋白：0
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：
9.血小板（10⁹/L）：266
10.总胆红素（μmol/L）：7.2
11.血肌酐（μmol/L）：61
12.尿素氮（mmol/L）：17
13.尿量（mL/天）：1000
14.血乳酸（mmol/L）：1.8
[出院情况]:今日查房，患者病情平稳,神清，精神、食睡可，持续尿中,大便同前。查体:生命征平稳,心肺无特殊，腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，莫菲氏征及麦氏征(一)，移动性油音(-)，肠鸣音3次/分。双肾区无红肿，无隆起，右肾区轻叩痛，左肾区无叩痛，右侧输尿管走行区轻压痛，左侧输尿管走行区无压痛，未触及肿块，膀胱无充盈，膀胱无压痛，尿道口无异常。

临床结局：生存

诊断结果：右肾结石并右肾积水||脓毒血症||右肾周围炎||低钾血症||左肾结石||肾功能不全:梗阻性||高尿酸血症||人类免疫缺陷病毒\[HIV\]病

患者炎症指标白细胞计数:10.74 109/L，降钙素原:>100.0ng/mL使用血必净联合抗生素治疗后各项指标得到改善，病情有所好转，证明了血必净临床价值血必净最大使用剂量？停药标准？