姓名：陈某

性别：男

出生日期：1952-03-15

身高：167cm

体重：67kg

入院日期：2024-10-25 00:17

住ICU日期：2024-10-28 00:17

出ICU日期：2024-10-29 00:17

出院日期：2024-11-15

确诊双肾结核半年[现病史]:半年前患者因尿频就诊于我院，诊断为“1.泌尿系统结核(双肾、输尿管、膀胱、前列腺利福平耐药尿PCR(+)Xpert(+)培(未回))2.双侧肾盏狭窄3.双侧输尿管狭窄4.右侧附睾结核 5.肾功能不全6.泌尿道感染7.原发性高血压8.高尿酸血症9.丙型病毒携带者”，于2024-04-01在麻醉下行“双侧经皮肾肾盏颈狭窄内切开+双侧经皮肾穿刺造瘿术+经尿道输尿管镜检查+双侧输尿管狭窄内切开+双侧输尿管支架置入术”，术后规律结核灌注治疗，一般情况好转后留置左肾造瘘管出院。3月后再次返院，于2024-07-01行“左侧经皮肾肾盏颈狭窄内切开(双通道)+经皮肾左侧穿刺造痿+左侧肾脏取石术+经尿道输尿管镜左侧输尿管支架置换+输尿管镜检术”，术后留置左肾上、下造瘘管规律灌注治疗，嘱3月后复查。近期患者尿频、尿痛,感左侧腰部稍疼痛，为求进一步治疗，再次就诊于我院，门诊以“双肾结核”收治入院，自发病来，患者神清，精神、饮食、睡眠欠佳,小便如上述，大便同前，体重无明显改变。【既往史]，2+年前发现血压升高，最高血压不详，未口服降压药及监测血压。30+年前因外伤于当地医院行手术(具体不详)。6+年前于我院诊断为“1.右前额部脂肪瘤2.丙肝病毒携带者”,并行额部肿物切除术，术后恢复可。20+年前患者在“贵阳医学院附属医院”诊断患“丙肝”,予以对症治疗后好转。30年前诊断为淋病，自述已经愈。1994-2017年吸“海洛因”，已戒毒4+年，否认“糖尿病、心脏病、病”等慢性病病史，否认“伤寒、HIV”等传染病病史及接触史，否认食物及药物过敏史，否认外伤及输血史:预防接种史不详。入ICU体格检查：[体格检查] 体温:36.2℃脉搏:103次/分呼吸:20次/分血压:107/68mmHg SP02%:98% 随机末梢血糖:6.7mmo1/L 一般情况:发育:正常营养:中等面容:无特殊病容表情:正常 神志:清楚配合检查:检体合作 呼吸节律:正常 皮肤黏膜:无异常 色泽:正常 皮 疹:无 浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未扪及肿大 头部:头部五官无畸形眼睑:无下垂、浮肿及倒睫 结膜:无充血及苍白 瞳孔对光及调节反射:灵敏 瞳孔大小:4mm □唇及义齿情况:□唇红润,无义齿 颈部:颈软,抗力颈动脉搏动:正常颈静脉:无怒张 气管:居中肝颈静脉回流征:阴性呼吸时三凹征:无 胸部:胸廓对称,无畸形呼吸运动:腹式呼吸肋间隙:正常 语颤:无增强、减弱 胸膜摩擦音:无皮下捻发感,无 双肺叩诊:清音 呼吸:节律齐，20次/分 呼吸音:清 晰呼吸杂音:未闻及干湿性啰音语音传导:无增强、减弱心脏:心尖搏动:正常心尖搏动位置:左锁骨中线第5肋间内1.0cm处震颤:无胸膜粘连音:未闻及胸膜摩擦音:未闻及心包摩擦感:无心音:正常心率103次/分S1:正常S2:正常 额外心音:未闻及杂音:各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音 P2、A2关系:未闻及明显异常 腹部:视诊:正常腹式呼吸:正常 肝界:肝上界位于右锁骨中线第5肋间 肝:肋下未触及 脾:肋下未触及Murphy征:阴性移动性浊音:阴性余详见专科情况 脊柱四肢，脊柱四肢无畸形，活动无异常。状指(趾)，无骶尾皮肤完整，发破浮肿,双肢水肿下肢静脉曲张，未见静脉曲张肛门、生殖器:未查。 神经系统,肌肉无紧张及萎缩，无共济失调，膝踝等生理反射存在，病理反射，巴彬斯基征、奥本海姆征、戈登征未引出，脑膜刺激征布鲁金斯基征、克尼格氏症未引出
入ICU诊断：1.双肾结核(利福平耐药)2.双侧输尿管结核并狭窄3.膀胱结核4.右侧附睾结核5.肾功能不全6.原发性高血压7.高尿酸血症8.丙型肝炎病毒携带者【诊疗经过]:入院后积极完善血常规、生化、凝血、乙肝两对半、丙肝、HIV、梅毒抗体、粪便常规、培养、泌尿系CT平扫、胸部CT平扫、心电图、结核/非结核分枝杆菌核酸检测、结核分枝杆菌RNA检测等检査，泌尿系CT平扫(我院2024-10-25);1.考虑泌尿系结核,双“管置入术后”,右肾体积较前增大，右肾低密度影范围较前增大，右肾结节状高密度影较前增多，右肾周围渗出较前稍减少，双侧输尿管护张较前变化不大，原左肾造瘘引流管延伸至左输尿管中上段，左肾病灶及周围渗出较前变化不大。2.肝脏低密度影，建议腹部增强CT/MRI检查，肝内少许钙化灶。3.前列腺多发钙化灶。4.腹膜腔多发钙化。5.腰椎退变:L2椎体形改变，S1终板炎待排。胸部CT平扫(我院2024-10-25):1.右肺上叶尖后段间隔旁性肺气肿/肺大泡同前。2.双肺下叶慢性感染灶较前有吸收/纤维灶，请结合临床随诊。3.主动脉硬化同前。4.肝脏病变较前相仿，请结合上腹部检查。5.肝门区及腹膜后小钙化灶，淋巴结钙化可能。6.胸骨体陈旧性病变，结核?先天发育异常?心电图未见明显异常。(本院)血常规(五分类)()(2024-10-25 18:39:08):白细胞计数:11.48109/L、血红蛋白:85.0g/L、血小板计数:484.0109/L、中性粒细胞比率:77.50%.(本院)D2聚体()(2024-10-25 18:43:12):D-二聚体:0.76 mg/L:(本院)凝血四项()(2024-10-2518:43:10):纤维蛋白原:4.72g/L,(本院)尿常规(尿有形成分分析)(2024-10-25 18:50:27):白细胞(酯酶):3+、亚硝酸盐:1+、白细胞:5312个/u1、红细胞:72个/u1,(本院)肝功能9项()(2024-10-25 18:52:33):白蛋白:34.9g/L、肌酐:305.3μmo1/L、尿酸:552.1 μmo1/L.(本院)丙肝抗体()(2024-10-26 12:36:53):丙型肝炎病毒抗体:阳性(+)S/COV:(本院)24h尿沉渣查结核杆菌(2024-10-26 15:54:11):抗酸杆菌涂片一:阴性(-):300个视野未发现抗酸杆菌,(本院)24h尿沉渣查结核杆菌(2024-10-2716:09:59):抗酸杆菌涂片一:阴性(-):300个视野未发现抗酸杆菌,(本院)结核/非结核分枝杆菌核酸检测(PCR)(2024-10-28 14:38:31):结核分枝杆菌脱氧核糖核酸:阴性、非结核分枝杆菌脱氧核糖核酸:阴性;(本院)24h尿沉渣查结核杆菌(2024-10-28 17:02:17):抗酸杆菌涂片一:阴性(-):300个视野未发现抗酸杆菌;(本院)尿液培养及计数(大营路)(2024-10-29 09:23:05):肺炎克雷伯菌。乙肝两对半、梅毒、HIV、粪便常规未见明显异常。明确诊断，排除手术禁忌后，于2024-11-04在麻醉下行“经尿道右侧输尿管支架置换+狭窄扩张+左侧输尿管支架取出左侧经皮肾盏颈狭窄内切开+支架置入术",术后予头孢哌酮抗感染、血必净清除炎症介质、抑酸护胃、止血及补液等对症支持治疗,并予异烟肼经左肾上造瘘管行结核灌注治疗，术后复查泌尿系CT示左肾造瘘管位置良好,现术后恢复良好，患者要求出院，经上级医师评估病情后准予办理今日出院。

1.体温（°C）：37
2.心率（次/分）：79
3.呼吸（次/分）：19
4.收缩压（mmHg）：126
5.舒张压（mmHg）：87

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：432
3.血氧饱和度(%)：98
4.白细胞计数(10⁹/L)：12.38
5.中性粒细胞百分比(%)：79.8
6.C反应蛋白：147.06mg/L
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：18.75
9.血小板（10⁹/L）：275
10.总胆红素（μmol/L）：5.7
11.血肌酐（μmol/L）：308.7
12.尿素氮（mmol/L）：17
13.尿量（mL/天）：1000
14.血乳酸（mmol/L）：1.7
1.体温（°C）：37
2.心率（次/分）：87
3.呼吸（次/分）：18
4.收缩压（mmHg）：123
5.舒张压（mmHg）：79

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：431
3.血氧饱和度(%)：98
4.白细胞计数(10⁹/L)：9.34
5.中性粒细胞百分比(%)：72.6
6.C反应蛋白：0
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：
9.血小板（10⁹/L）：368
10.总胆红素（μmol/L）：8
11.血肌酐（μmol/L）：276
12.尿素氮（mmol/L）：17
13.尿量（mL/天）：1000
14.血乳酸（mmol/L）：1.7
[出院情况]:患者一般情况良好，诉左肾造痿管处轻度疼痛，右侧腰部偶感疼痛，发，闷、心悸等不适,神清，精神、食、睡眠可，小便自解，大便正常。查体:生命征平稳，心肺无特殊不适，全腹，腹平坦，未见腹壁静脉充盈，全腹无压痛、反跳痛及肌卫，肝、脾肋下未扪及，肝脾区无叩痛，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约3次/分。双侧肋脊角对称，双肾区轻叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱未扪及，尿道口未见明显异常。左肾术区敷料干燥、固定，无明显渗血渗液，左肾上、下造瘘管通畅,无滑脱。

临床结局：生存

诊断结果：双肾结核(利福平耐药)||双侧输尿管结核并狭窄||左侧肾盏狭窄||膀胱结核||膀胱挛缩||右侧附睾结核||肾功能不全||泌尿道感染||中度贫血||原发性高血压||高尿酸血症||丙型肝炎病毒携带者||胸椎结核?

患者术后并发感染白细胞达12.38 10^9/L PCT 18.75予头孢哌酮联合血必净抗感染清除炎症介质、抑酸护胃、止血及补液等对症支持治疗患者炎症指标下降，病情逐渐好转。血必净清除炎症介质、拮抗内毒素效果佳。血必净治疗泌尿道感染可以最多一天使用几次？