姓名：王某

性别：女

出生日期：1948-11-19

身高：159cm

体重：136kg

入院日期：2024-10-24 23:24

住ICU日期：2024-10-28 23:24

出ICU日期：2024-10-29 23:24

出院日期：2024-11-12

腹痛一年现病史]:1年前患者无明显诱因出现腹痛，呈阵发性隐痛，以剑下为主，与进食无相关性，时有夜间空腹痛，无牵涉痛，无恶心、呕吐，无呕血，无厌油、纳差，无呃逆、反酸，无寒、发热,无腹泻、腹，无里急后重，无脓血便、黑便表现;时有胸闷，无咳痰，无心悸、胸痛及呼吸困难表现，既往曾于外院完善胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂(未见报告单)，经住院治疗症状好转出院，但院外仍时有腹部隐痛不适,自行口服护胃药物治疗症状好转，但症状反复出现，现因腹痛频繁，时有大便难解，今为进一步诊治，遂就诊于我院，门诊以“腹痛原因”收入我科住院，自病以来精神、饮食尚可，睡眠欠圭，大便时有干燥难解，目前大便正常，小便如常，近来体重无明显增减。自诉既往30年前有胃溃疡病史(具体不详)。目前使用腹部隐痛症状。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“结核、肝炎、伤寒”等其他传染病史，否认食物、药物 否认其也外伤手术史及输血史;预防接种史不详。入ICU体格检查：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP 130/81mmHg，SPO2 96%(未吸氧)一般情况:发育正常、神清，合作、对答切题、营养中等、步入病房皮肤:无黄染、出血点、蜘蛛痣皮疹:无，口腔黏膜未见异常，出血;无肝掌:阴性温度与出汗:无多汗、冷汗弹性:良脱屑:无蜘蛛痣:无皮下气肿:无水肿，无淋巴结:全身浅表淋巴结未扪及头部:头颅大小及外形:正常头部运动异常:无 眼---眼球:活动自如结膜:无充血及苍白巩膜黄染:无黄染角膜:透明瞳孔:正常对光反射及调节反应:存在耳---听力:佳外耳道:无异常分泌物乳突压痛:无鼻---鼻中隔无偏曲鼻窦压痛:无口腔---唇:无发绀舌:伸舌不偏咽:不充血扁桃体:正常 颈部:颈软气管位置:居中颈静脉怒张:无颈动脉搏动:无异常甲状腺:未触及 胸部:胸廊:对称,无畸形胸壁:静脉曲张:无皮下气肿:无胸壁肿胀:无胸部压痛:无 肺部:视诊:胸部外形:对称,无隆起及凹陷呼吸运动:无增强或减弱呼吸频率及节律:19次/分，节律规整触诊:触觉语颤:双侧对称,无增强及减弱胸膜摩擦感:无叩诊:呈清音 听诊:呼吸音:清啰音:双肺未闻及明显干湿性啰音胸膜摩擦音:无 心脏:视诊:心前区隆起:无心尖搏动:位于左侧第V肋间锁中线内0.50cm处触诊:震颤:无心包摩擦感:无叩诊:心界正常 听诊:心率及节律:82次/分，律齐心音及附加音:心音正常，未闻及附加音杂音:无腹部:视诊:腹部外形:平坦腹壁静脉:正常呼吸运动，均匀蠕动波:无 触诊:腹壁紧张度:软压痛:无反跳:无腹部包块:无肝脏未扪及肝颈静脉回流征:阴性脾脏:未扪及胆囊:未扪及莫菲氏征:(一)肾脏:未扪及叩诊:肝浊音界:存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间肝区叩击痛:无移动性浊音:无肾区叩击痛:无听诊:肠鸣音:正常,4次/分 肛门直肠:未查 外生殖器:未查 脊椎四肢:脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌力、肌张力正常,双下肢无水肿神经系统:双膝反射、腹壁反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性[辅助检查]:入科随机血糖:6.4mmol/L。Padua评分:0分低危。
入ICU诊断：腹痛原因待查

入院后积极完善相关检查:心电图:1.窦性心律(86次/分)，2.T波改变。血常规(2024-10-24 16:48:35):红细胞计数:5.98 10^12/L、血红蛋白:93,0g/L、中性粒细胞比率:83.20%、淋巴细胞比率:12.10%、中性粒细胞计数:6.76 109/L、淋巴细胞计数:0.98 10^9/L、红细胞压积:31.3%、平均红细胞体积:52.2fL、平均血红蛋白量:15.6 pg、平均血红蛋白浓度:298.0g/L、红细胞分布宽度CV:22.00%;凝血四项(2024-10-2417:06:04):凝血酶原时间:12.50秒、D-二聚体:0.34mg/L.葡萄糖:9.12 mmo1/L,肝功能、肾功能、电解质、血脂、同型半胱氨酸、心肌酶、血淀粉酶、高敏肌钙蛋白 T检查未见异常。心脏超声(2024-10-25 08:56:43):1.三尖瓣轻度反流2.左室舒张功能降低。尿常规(2024-10-25 08:49:27):白细胞(酯酶):3+、尿隐血:±、亚硝酸盐;1+、白细胞:3895 个/u1、红细胞:22 个/ul,丙型肝炎病毒抗体:阴性(-) S/COV、梅毒螺旋体非特异性抗体(RPR):阴性，粪便常规，隐血未见异常;乙肝两对半(大营路)(2024-10-25 15:03:07):乙肝病毒表面抗体:79.400 IU/L、乙肝病毒e抗体:0.573 COI、乙肝病毒核心抗体:0.008COI;维生素D3:20.65ng/ml;女性肿瘤标记物、甲状腺功能五项未见异常。尿常规(2024-10-2611:50:38):白细胞(酯酶):3+、亚硝酸盐:1+、白细胞:1337 个/ul。腹部CT(2024-10-2511:33:33):1.左肾盂及左输尿管上段铸型结石、左肾盂多发小结石,建议复查。2.左肾盂及左输尿管上段轻度扩张，建议泌尿系超声检查。3.左肾下极少许钙化灶。电子胃镜检查(2024-10-28 12:32:49):慢性非萎缩性胃炎。电子肠镜检查(2024-10-2812:46:54):1、结肠多发息肉钳除术2、混合痔，幽门螺旋杆菌检查阴性。术后病理(我院245058):(回盲):增生性息肉(乙状管状腺瘤,腺体低级别异型增生。入院后积极护胃、头孢哌酮抗感染、血必净清除炎症介质、保护胃粘膜等支持治疗。患者目前考虑左肾积水伴肾输尿管结石，请我科会诊后，建议手术，遂于2024-10-31转入我科进一步治疗。排除手术禁忌后，于2024-11-05在麻醉下行“经尿道左侧输尿管镜检查+左侧输尿管扩张+左侧输尿管软镜激光碎石取石术+左侧输尿管支架置入术”,术后予抗感染、清除炎症介质及适当补液等对症治疗。目前暂无我科特殊治疗，今予办理出院。

1.体温（°C）：37
2.心率（次/分）：84
3.呼吸（次/分）：19
4.收缩压（mmHg）：126
5.舒张压（mmHg）：83

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：430
3.血氧饱和度(%)：98
4.白细胞计数(10⁹/L)：19.43
5.中性粒细胞百分比(%)：96.3
6.C反应蛋白：0
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：27.3
9.血小板（10⁹/L）：237
10.总胆红素（μmol/L）：12.4
11.血肌酐（μmol/L）：75
12.尿素氮（mmol/L）：17
13.尿量（mL/天）：1000
14.血乳酸（mmol/L）：1.7
1.体温（°C）：37
2.心率（次/分）：86
3.呼吸（次/分）：18
4.收缩压（mmHg）：128
5.舒张压（mmHg）：87

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：436
3.血氧饱和度(%)：98
4.白细胞计数(10⁹/L)：7.48
5.中性粒细胞百分比(%)：69.4
6.C反应蛋白：0
7.IL-6(pg/mL)：
8.PCT(ng/mL)：7.12
9.血小板（10⁹/L）：206
10.总胆红素（μmol/L）：8.3
11.血肌酐（μmol/L）：62
12.尿素氮（mmol/L）：18
13.尿量（mL/天）：1000
14.血乳酸（mmol/L）：1.7
患者诉左侧腰部偶有疼痛，较前明显好转，无畏寒、发热，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腰胀、神清，精神、饮食、睡眠佳，小便自解，大便同封,森体,生命红开程,心肺无特殊不适，腹平坦,未见腹壁静脉充盈,全脾无压痛、反跳痛及肌卫，肝、脾肋下未扪及，肝脾区无叩痛，莫非氏征阴性,移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。双侧肋脊角对称,左肾区轻叩痛，右肾区无叩痛,左侧输尿管走行区轻压痛,右侧输尿管走行区无压痛，膀胱未扪及，尿道口无异常。

临床结局：生存

诊断结果：左肾结石并左肾积水||泌尿道感染||慢性非萎缩性胃炎||结肠息肉||混合痔||轻度贫血||维生素D不足

患者入院后完善相关检查WBC19.43 10^9/L 、PCT 27.3他、予以头孢哌酮抗感染、血必净清除炎症介质及适当补液等对症治疗，患者炎症指标下降病情逐渐好转，血必净联合抗生素抗炎效果良好。心衰患者可以用50ml氯化钠做血必净溶媒不？