姓名：曹某

性别：男

年龄：51岁

身高：170cm

体重：70kg

入院日期：2024-11-13

出院日期：2024-11-19

上腹疼痛不适1天患者源于1天前无明显诱因出现上腹疼痛不适，当时腹痛较轻，无腹胀，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无寒战发热，无胸闷、气短等不适，自行口服“奥美拉唑”抬疗，为行正规诊疗。今日，患者腹痛较重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无其他特殊不适，曾就诊于我院泊头院区查上下腹CT平扫提示胆总管结石，未予特殊治疗，腹痛无好转。患者及家属为行进一步治疗急来我院，我科医师经问诊、查体并阅片后，以“胆总管结石伴胆管炎”收人院。“高血压'病史10余年，日前口服“硝苯地平缓释片(I)1片口服1次/日”，诉血压控制可。否认“糖尿病、冠心病、哮喘”等慢性病史，否认“肝炎结核、伤寒、疟疾”等传染病史否认手术、外伤史；否认输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史，系统回顾无异常。入院体格检查：查体:T:[36.7]℃P:[124]次/分R呼吸:[20]次/分BP 血压:[170/123]mmHg[腹平坦，无胃型， 无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹软，剑突下及右上腹压痛，余腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphys征阳性；腹部诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性:听诊肠鸣音正常，不亢进，未闻及血管杂音。]
入院诊断：胆总管结石伴胆管炎患者入院后子1级护理、低脂饮食。完善腹部CT、肝胆超声等检查，患者胆总管结石伴胆管炎、胆囊畸形诊断明确，评估无手术禁忌证，于2024-11-14在全麻下行ERCP+EST+EPBD+碎石、取石+ENBD术，手术顺利，安返病房。予头孢噻肟钠联合血必净抗感染、护肝、上痛、上吐、 营养支持等治疗，切口愈合良好，无异常表现。经治疗，患者术后恢复良好，饮食可，大小便通畅，顺利拔除BD管，办理出院

1.体温（°C）：38.2
2.心率（次/分）：89
3.呼吸（次/分）：19
4.收缩压（mmHg）：166
5.舒张压（mmHg）：97

1.白细胞计数(10⁹/L)：12.48
2.血小板（10⁹/L）：179
3.谷丙转氨酶（U/L）：158
4.谷草转氨酶（U/L）：217
5.总胆红素（μmol/L）：79.47
6.血肌酐（μmol/L）：67
7.尿素氮（mmol/L）：5.8
8.尿量（mL/天）：2150
1.体温（°C）：36.4
2.心率（次/分）：74
3.呼吸（次/分）：18
4.收缩压（mmHg）：145
5.舒张压（mmHg）：67

1.白细胞计数(10⁹/L)：5.07
2.血小板（10⁹/L）：104
3.谷丙转氨酶（U/L）：55
4.谷草转氨酶（U/L）：33
5.总胆红素（μmol/L）：25.68
6.血肌酐（μmol/L）：90
7.尿素氮（mmol/L）：7.83
8.尿量（mL/天）：2340
患者睡眠、精神佳，饮食良好，二便通畅，无腹痛、腹胀，无恶心呕吐，无返酸、烧心，无胸闷、气短等不适。查体:腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，腹部叩鼓音，听诊肠鸣音正常。患者术后恢复良好。

临床结局：生存

诊断结果：胆总管结石伴胆管炎||胆囊畸形

在治疗过程中，患者可能会经历体温和白细胞逐步下降，肝功能逐步恢复，病情进一步好转。显示出患者从血必净的应用中获益。血必净注射液在肝肾功能不全患者中需要调整剂量吗