姓名：李某

性别：男

出生日期：1944-12-06

身高：175cm

体重：18kg

入院日期：2023-04-28 21:41

住ICU日期：2023-04-28 21:41

出ICU日期：2023-05-07 18:07

出院日期：2023-05-07

胸闷、气喘10余天患者于10余天前起出现发作性胸闷、气喘，稍咳嗽,咳嗽无痰,讲话无中断,可平卧,无大汗淋漓,无鼻塞、流涕、喷嚏,无发热,无胸痛,无咯血,无夜间阵发性呼吸困难,在我院门诊完善检查后，患者症状仍有反复,今再次来我院急诊就诊，收住入院进一步诊治。病程中，患者神志清楚，精神好，食纳正常,睡眠正常,大便正常，小便正常，体重无明显变化。既往有“1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,2、高血压,3、前列腺术后,4、胃炎,5、肾功能不全,”目前予以“兰索拉唑、阿司匹林、氟哌噻吨美利曲辛、缬沙坦氨氯地平片、吲达帕胺、阿托伐他汀”控制。否认"糖尿病"、其他心、脑疾病史，否认有"肝炎"、"结核"等传染病史，否认有“手术、输血、外伤”史，否认有"食物、药物"过敏史，预防接种按时完成。入ICU体格检查：T:36.6℃ P:82次/分 R:20次/分 BP:122/82mmHg 神志清晰，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。头形如常,两侧瞳孔等大等圆,直径3.0nn，光反射灵敏,结膜无充血水肿,巩膜无黄染， 耳鱼无特殊，唇无紫绀，伸舌居中,咽不充血,扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈静脉无努张，肝颈静脉回流征阴性。朐廓无畸形，两侧呼吸运动相称，两侧呼吸活动度、语颤相等，两肺叩诊清音，两肺呼吸音清，可闻及干罗音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心尖 博动不弥散，心界无扩大，心率82次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，未闻及剑突下心脏搏动。腹平、软，肝脾肋下未及，Murphy征阴性,肝肾区无叩痛，肠鸣音不亢进。肛门、直肠、外生殖器无特殊， 报告结果类脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
入ICU诊断：胸闷 肺部感染肺气肿 冠状动脉粥样硬化性心 脏病 高血压前列腺术后胃炎 肾功能不全患者入院后完善血气分析[急]:pH酸碱度 7.49,氧饱和度 100.0%，Lac 乳酸 2.3mmo1/1,二氧化碳分压 39.0mmHg，氧分压170.0mnHg;快速法降钙素原(PCT):降钙素原<0.02ng/ml; CRP:C反应蛋白<3.41mg/1;肝素结合蛋白测定:肝素结合蛋白 4.76ng/mL;肿瘤指标未见明显异常。尿常规、粪常规未见异常。胃镜:浅表性胃炎伴胆汁反流。0501CT:肺动脉CTA+两下肢静脉 CTV未见明显异常。双侧半卵圆中心、侧脑室旁多发腔隙性缺血灶，老年脑改变，必要时MRI检查;左侧上颌窦炎。呼吸道病毒抗原阴性;肺癌自身抗体阴性。0501会诊科室:皮肤科，甘霖洗剂230ml/1:20水稀释外用bid丁酸氢化可的松20g/外用bid治疗:予以I级护理，病重，心电监护，监测生命体征及氧饱和度;经鼻高流量吸氧;哌拉西林他唑巴坦抗感染;福多司坦化痰;氨茶碱静滴扩张支气管平喘;血必净清除炎症因子甲基强的松龙静滴平喘，奥美拉唑、莫沙必利等对症支持治疗。经抗感染、化痰等治疗，患者病情女好转，患者今日出院。嘱多注意休息，门诊随诊。

1.体温（°C）：36.6
2.心率（次/分）：82
3.呼吸（次/分）：20
4.收缩压（mmHg）：122
5.舒张压（mmHg）：82

1.格拉斯哥总分GCS：8
2.氧合指数（mmHg）：450
3.血氧饱和度(%)：97
4.血小板（10⁹/L）：220
5.总胆红素（μmol/L）：34.2
6.血肌酐（μmol/L）：128
7.尿素氮（mmol/L）：6.72
8.尿量（mL/天）：2000
9.血乳酸（mmol/L）：2.31.体温（°C）：36.9
2.心率（次/分）：78
3.呼吸（次/分）：18
4.收缩压（mmHg）：138
5.舒张压（mmHg）：75

1.格拉斯哥总分GCS：15
2.氧合指数（mmHg）：450
3.血氧饱和度(%)：98
4.血小板（10⁹/L）：189
5.总胆红素（μmol/L）：7.9
6.血肌酐（μmol/L）：58
7.尿素氮（mmol/L）：4.12
8.尿量（mL/天）：1100
9.血乳酸（mmol/L）：0.9

出院情况好转

患者无畏寒发热，胸闷、气喘明显好转，无恶心呕吐，无胸痛咯血，食纳可。体格检查:神志清晰,两肺呼吸音清，可闻及干罗音。心率71次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，未闻及剑突下心脏搏动。腹平、软，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，肠呜音不亢进。脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾，双下肢不肿。

临床结局：生存

诊断结果：胸闷||肺部感染||肺气肿||肾功能不全

患者胸闷、气喘10余天，年龄较大，感染不易控制；该患者炎症指标较高给予血必净注射液100mL，bid，治疗感染诱发的全身炎症反应综合一方面可以拮抗内毒素，同时更有效的清除炎症因子抑制炎症反应改善循环恢复脏器功能，改善预后，缩短住院时间减轻患者经济负担。对于年龄较大的老年患者，使用大剂量血必净治疗是否有副作用